МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ВТОРОЙ ТАШКЕНТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

 

На правах рукописи

УДК: 616.366-002:616.381-072.1

 

КАСЫМОВ ДАВРОН АБДУНОСИРОВИЧ

 

ВОЗМОЖНОСТИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ

ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ

 

 

Диссертация на соискание

ученой степени кандидата

медицинских наук

 

 

 

14.00.27. – Хирургия

 

 

 

Научный руководитель: доктор

медицинских наук КРОТОВ Н.Ф.

 

Ташкент-2000

ОГЛАВЛЕНИЕ

	ВВЕДЕНИЕ ...............................	4
Глава I	Современное состояние вопроса  о этиопатогенезе, принципах диагностики и лечения острого холецистита  (Обзор литературы) ............................	10
Глава II	Материал и методы исследования..........	31
2.1	Общая характеристика больных............	31
2.2	Способ получения ЭВР гипохлорита натрия и озонированных растворов.................	37
2.3	Методы обследования больных.............	38
Глава III	Характеристика открытой и лапароскопической холецистэктомии при остром обтурационном холецистите........	43
Глава IV	Оценка клинической эффективности различных способов холецистэктомий......	58
4.1	Анализ результатов ультразвукового исследования желчного пузыря............	58
4.2	Микробиологическая оценка эффективности предложенного способа лапароскопической холецистэктомии.........................	58
4.3.	Критерии оценки эффективности лечения больных ................................	68
4.4.	Сравнительная оценка клинических результатов в основной и контрольной группах.................................	74
	ЗАКЛЮЧЕНИЕ..............................	87
	ВЫВОДЫ..................................	101
	ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ...............	103
	СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.......................	105

 

 

 

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЭВР – электролизный водный раствор

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

ВЖП – внепеченочные желчные протоки

ООКХ – острый обтурационный  калькулезный холецистит

ТХЭ – традиционная холецистэктомия

ТЛХЭ – традиционная лапароскопическая холецистэктомия

ОЛХЭ – оригинальная лапароскопическая холецистэктомия

 

 {spoiler=Подробнее} 

 

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ:  Проблема острого холецистита на протяжении последних лет является актуальной как вследствие широкого распространения заболевания, так и в связи с наличием множества спорных вопросов в тактике введения и лечения больных данной категории [1, 3, 18, 24, 42, 57, 64, 75, 102, 11, 115].

К настоящему времени можно отметить заметные успехи в лечении острого холецистита: снизилась летальность при хирургическом лечении, уменьшилась частота послеоперационных осложнений, количество нетрудоспособных больных и т.д.  Однако возникают много разногласий в вопросе выбора тактики и сроков выполнения оперативных вмешательств. Это обусловлено принятой в течение многих лет активно-выжидательной тактикой введения больных с острым холециститом [34, 42, 53, 73, 94, 98].

Применение активно - вы­жидательной тактики основано на том, что у ряда больных с острым холециститом после консервативной терапии наступает улучшение, и необходимость в экстренной операции отпадает. Выполнение хирургических вмешательств у этих пациентов в "холодном" периоде, по мнению ряда клиницистов, позволяет значительно улучшить прог­ноз лечения заболевания [1, 6, 74, 76, 118, 131]. Однако в настоящее время показано, что, как правило, не инфекция, а гипертензия в блокированном пузыре является пусковым механизмом деструктивного холецистита. В этой ситуации консервативная терапия не приводит к купированию острого процесса, а затягивание проведения операции создает предпосылки для развития осложненных форм заболевания [49].

При проведении вынужденных операций, после проведения безуспешной консервативной терапии, как правило, находят желчный пузырь с выраженными деструктивными изменениями, что способствует увеличению частоты послеоперационных осложнений и летальности [1, 34, 94, 102].

Широкое внедрение в клиническую практику эндовизуальной техники позволило ряду клиницистов пересмотреть некоторые общепринятые правила хирургической тактики при  остром холецистите [33, 42].

На ранних этапах внедрение лапароскопической холецистэктомии в клиническую практику острый холецистит являлся противопоказанием к ее проведению. Однако в настоящее время имеются достаточно публикаций в литературе о возможности выполнения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. Но первые успешно выполненные лапароскопические операции  при остром холецистите поставили перед хирургами  ряд проблем. В частности,  во время выполнения операций по поводу острого холецистита, при выраженном деструктивном процессе в желчном пузыре не удается идентифицировать элементы шейки желчного пузыря, что в большинстве случаев заставляет хирургов прибегать к конверсии; особенности оперативного вмешательства, наличие инфекции в желчном пузыре и парапузырной зоне при лапароскопической холецистэктомии способствуют распространению инфекции в брюшной полости и развитию гнойно-воспалительных осложнений [42, 75, 76, 77].

Все это диктует необходимость пересмотра тактики ведения и лечения, больных с острым калькулезным холециститом, усовершенствования технических моментов лапароскопических операций при выраженном деструктивном процессе в желчном пузыре и парапузырной зоне, а также разработки эффективных методов интраопериционной санации желчного пузыря и парапузырной зоны, что предопределило предмет данного научного исследования.

 

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение результатов ле­чения больных с острым холециститом путем определения показаний к лапароскопической холецистэктомии, рациональных сроков ее выполнения, совершенствования технических моментов ее проведение.

 

ЗАДАЧИ

1. Разработать показания и противопоказания к лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите.

2. Определить наиболее рациональные сроки проведения лапароскопической холецистэктомии в зависимости от характера воспалительного процесса.

3. Изучить характер микрофлоры содержимого желчного пузыря при остром его воспалении и предложить методику целенаправленной санации.

4. Усовершенствовать технические моменты проведения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите.

5. Определить наиболее частые осложнение лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите и разработать пути их профилактики.

6. Провести сравнительную оценку непосредственных и отдаленных результатов открытой и лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите.

 

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

-Разработаны показания, противопоказания, оптималь­ные сроки проведения лапароскопической холецистэктомии при ост­ром холецистите в зависимости от характера воспалительного процесса;

-Усовершенствована техника проведения лапароскопи­ческой холецистэктомии при остром холецистите;

-Изучены возможные осложнение лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите и разработаны пути их профилактики. В частности показана возможность и эффективность применения для санации полости желчного пузыря с целью профилактики гнойных осложнений, электролизного водного раствора гипохлорита натрия и брюшной полости озонированного раствора;

- в сравнительном аспекте показано преимущество предложенной тактики при остром холецистите, в отличие от традиционно используемой.

 

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработанная тактика ведения больных с острым холециститом позволяет добиться значительного улучшения результатов лечения больных, сократить сроки лечения с 18.2+5.6 до 6.1+1.9, снизить частоту послеоперационных осложнений с 26% до 1,3%.

Разработанная оригинальная методика выполнения лапароскопической холецистэктомии при деструктивных формах холецистита позволяет снизить травматичность и продолжительность  операций,  уменьшить частоту гнойно-септических осложнений и сократить до минимума процент конверсий.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

- Раннее, в первые трое суток возникновения приступа, выполнение ЛХЭ при остром холецистите, обеспечивает высокую клиническую и экономическую эффективность;

- Относительными противопоказаниями к ЛХЭ при остром холецистите являются срок сначала приступа более 3-х суток, наличие тяжелой сопутствующей патологии; абсолютными – наличие холедохолитиаза, механической желтухи, признаков холангита, сопутствующего панкреатита.

- Развитие осложнений при выполнении ЛХЭ по поводу острого холецистита, обусловлены техническими трудностями, особенностями проведения операций. Путями профилактики данных осложнений являются применение оригинальной методики выполнения ЛХЭ, интраоперационная санация полости желчного пузыря 0.4% ЭВР гипохлорита натрия и брюшной  полости озонированными растворами.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Реализация результатов работы: Реализация основных положений диссертационной работы в практику Здравоохранения осуществлена путем внедрения их в 2-клинике II-ТашГосМИ. По материалам диссертационной работы опубликовано 2 журнальные статьи и 1 тезис в сборнике.

Апробации диссертационной работы проведены на кафедре госпитальной и факультетской хирургии II-ТашГосМИ, на II-кафедре хирургических болезней ТашИУВ, на кафедре госпитальной хирургии I-ТашГосМИ и в НЦХ МЗ РУз им. академика В. Вахидова.

Объем и структура диссертации: Работа изложена на 139 страницах компьютерного шрифта Courier New № 14, состоит из введения, обзора литературы, результатов исследований (4 глав), заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы (90 отечественных и 157 иностранных), содержит 5 таблиц и 22 рисунков.

 

 

Глава I. (Обзор литературы).

 

Современное состояние вопроса  о этиопатогенезе, принципах диагностики и лечения острого холецистита.

Острый холецистит – одно из распространенных заболеваний среди ургентной патологии органов брюшной полости, составляющий от 7 до 20% общего числа больных [43]. В настоящее время в абдоминальной хирургии холецистит и его осложнения занимают второе место после аппендицита [43,91,98,152]. Под термином “острый холецистит” следует понимать ситуацию, когда у больного страдающего хроническим (чаще калькулезным) холециститом или впервые в жизни возникает приступ с характерной клинической картиной [3]. 

По данным Sanada Y (1998) 10–15% взрослого населения развитых стран мира подвержены холецистолитиазу, при этом у мужчин заболеваемость острым холециститом в 3-4 раза реже, уменьшаясь в старших возрастных группах [220]. Так, только в США по поводу данного заболевания производится более 600 000 холецистэктомий в год.

В Узбекистане по поводу холецистита ежегодно производится более 4000 операции, из них свыше 1500 по поводу острого холецистита. Среди больных, госпитализированных с острым холециститом оперируется до 26%. [42]. Доля острого холецистита среди экстренных хирургических больных составляет 7%, среди экстренных абдоминальных операций – 2.3% [43].

Осложнения при остром холецистите развиваются от 35 до 50% случаев, при этом чаще всего имеют место холедохолитиаз, гнойный холангит, перфорация пузыря, местные и диффузные перитониты, паравезикальные абсцессы, паравезикальный инфильтрат и др. [31,37, 46].

Летальность при остром холецистите в разных регионах земного шара, достигает от 0,2 до 8% [18,63,83,92,111,210]. У больных пожилого и старческого возраста, эти цифры еще больше [9,14,32,103,180]. В нашей республике летальность при остром холецистите достигает до 2,4%. [42]. Вышеуказанные данные свидетельствует, что острый холецистит является серьезной проблемой в хирургии нашей Республики.

По мнению Арипова У.А. (1999) одним из осложнений острого холецистита является  острый обтурационный калькулезный холецистит (ООКХ), пусковым механизмом, которого является внезапное и плотное закрытие шейки или протока пузыря камнем. Местная патология складывается из ряда последовательных компонентов: 1) обтурации пузырного протока;  2) резкое нарастание давления в желчном пузыре;  3) стаз в сосудах желчного пузыря; 4) бактериохолии;  5) деструкция стенки пузыря; 6) инфильтрат; 7) местный и разлитой перитонит. Обтурация пузырного протока камнем происходит в результате активизации двигательной деятельности желчного пузыря на каком-то этапе приступа [3,5,99,215,246].

Роль инфекции в развитии деструкции желчного пузыря широко обсуждается в литературе [45,54,64,97,154,160]. Несмотря на то, что многие авторы отмечают вторичную роль инфекции в патогенезе острого холецистита [71,74,112,160,173], вопросы борьбы с бактериальной инфекцией у больных с острым холециститом, особенно осложненными формами, остаются актуальными [50,54,107,136,146]. Так, нагноение ран после операций на желчных путях отмечается у 9 – 20%  больных [28,30,41,100,102,201],  возникновение сепсиса – у 3 – 10% [52]. В то же время, хирургов интересует вопрос о времени инфицирования желчи, главным образом является ли инфекция первичным звеном в патогенезе деструктивного холецистита. По мнению ряда авторов, далеко не всякий деструктивный холецистит связан именно с развитием инфекции, но при отключенном желчном пузыре вероятность бактериохолии увеличивается почти вдвое [29,53,75,105,134], и приходят к выводу, что при обтурационном (деструктивном) холецистите болезнь начинается в подавляющем большинстве случаев не с инфицирования, а с блокады желчного пузыря.

Эти данные представляют определенную ценность, поскольку они подтверждают эволюцию микрофлоры, ее развитие в процессе хронизации болезни. К сожалению, в подавляющем большинстве публикаций речь идет о высеваемости микроорганизмов исключительно в аэробных условиях [ 121,123,130]. А между тем, как свидетельствуют данные последнего времени [56,84,89], от­сутствие роста микробов на обычных средах не означает стерильности материала. Наоборот, есть основание счи­тать, что так называемое стерильное содержимое желч­ного пузыря при гангренозном холецистите может озна­чать как раз наличие анаэробной неклостридиальной инфекции.

Следовательно, в условиях гипертензии как аэробная, так и анаэробная инфекция может развиваться бурно и ускорять развитие деструктивного процесса в блоки­рованном участке желчной системы, что следует учиты­вать при неудачных попытках консервативного лечения острого холецистита.

На протяжении последних десятилетий хирургическая тактика при остром холецистите претерпела множество изменений, вплоть до самых крайних. Так, в 50-60 годы ведущим методом лечения данной категории больных была экстренная операция (активная тактика)[7,214].  Достаточно высокий процент осложнений (до 20-40%) и летальность (до 10-20%) при данном подходе в лечении острого холецистита явилось причиной перехода в 60-70-е годы к полностью противоположной тактике, которую условно можно назвать консервативной. В экстренном порядке оперировались лишь больные с явлением перитонита. Однако и данная тактика не была лишена недостатков: развитие перитонита, интоксикация,  эндотоксемия, стойкий болевой синдром. Как правило, при таком тактическом подходе в лечении острого холецистита,  во время оперативного вмешательства частота встречаемости гангренозных форм желчного пузыря неуклонно возрастала, что в свою очередь сопровождалось еще большей летальностью (до 15,1%)[44,55,135].

В связи с этим в 70-80-е годы большинство хирургов перешли к активно-выжидательной тактике. В случаях развития перитонита, гнойного холангита, тяжелой интоксикации проводились экстренные операции. В случаях, когда купирование воспалительного процесса не удавалось, проводили срочные операции через 24-48 часов. При купировании воспалительного процесса выполнялась операция в плановом порядке через 10-12 суток [12,25,104].

В последние годы наметилась тенденция возврата к активной хирургической тактике с выполнением операции в первые 24 часа после соответствующей подготовки: инфузионной, антибактериальной терапия и т.д. Если в этот срок состояние больного  улучшается, то лечения продолжается, операция выполняется в “холодном периоде” [3,42]. Возврат к активной тактике стал возможен, прежде всего, с появлением новых эффективных лекарственных препаратов, повышением уровня современной реанимационно-анестезиологической помощи и, в основном, с внедрением в клиническую практику малоинвазивных вмешательств [15,47,133,147,159,162,165].

Одним из видов малоинвазивных вмешательств является холецистэктомия из минилапаротомного доступа. Данный метод имеет немало достоинств, главным из которых является экономия расходных материалов, малая травматичность, легкость освоения метода абдоминальными хирургами, малое количество послеоперационных осложнений, возможность выполнения вмешательств, при необходимости, на внепеченочных желчных протоках. Но данная методика не лишена своих недостатков, среди которых  возможность кровотечения, как из раны, так и из брюшной полости, развитие раневых осложнений,  невозможность адекватной ревизии органов брюшной полости и тщательной санации, необходимость расширения доступа при развитии интраоперационных осложнений [13].

Одной из нерешенных проблем острого обтурационного холецистита является выбор метода лечения у больных  так называемых “угрожаемой группы”, когда в связи с сопутствующими заболеваниями операционная травма и интубационный наркоз при холецистэктомии представляет серьезный риск [1,19,49,79,81]. В данной ситуации большинство хирургов прибегают  к патогенетически оправданному декомпрессивному вмешательству – холецистостомии, оставляя радикальное вмешательство – холецистэктомию на второй этап [24,33,142]. Существует несколько видов декомпрессии желчного пузыря при остром обтурационном калькулезном холецистите:

- декомпрессия желчного пузыря путем наложения холецистостомы через микролапаротомным доступом.

- лапароскопическая транспариетальная декомпрессивная пункция желчного пузыря.

- чрескожная чреспеченочная пункция желчного пузыря и наложение микрохолецистостомы под рентген или УЗИ контролем.

Однако эти методы тоже не лишены некоторых недостатков: вероятность паренхиматозного кровотечения, длительные сроки лечения, плохой косметический эффект, психическая травма и т. д [16,17].

Начало хирургии желчного пузыря по праву связывают с именем французского хирурга С. Langenbich, который более 100 лет тому назад выполнил первую холецистэктомию. С начала XX века эта операция является нормальным и адекватным вме­шательством при остром холецистите. Но хирургов всегда не удовлетворял тот факт, что хирургическая травма при доступе этой операции, как в любом другом хирургическом доступе, более значительна, чем во время основного этапа [8,127]. Поэтому был понятен энтузиазм хирургов при внедрении малоинвазивных вмешательств.

Великий перелом в эндоскопичес­кой хирургии, называемый “очередной французской революцией”, наступил в конце 80-х годов, когда в клиническую практику была внедрена новая опера­ция - лапароскопическая холецистэктомия.

Лапароскопическая холецистэктомия была впервые вы­полнена в эксперименте на животных Filipi, Mall, Roosma в 1985 году. Однако, поскольку экспериментальное исследование вы­полнялось в то время, когда не было видеолапароскопии, мани­пуляции участников операции в брюшной полости не могли быть согласованными и эта операция была признана опасной. Но уже в 1987 году Berci и Dubois предсказывали возможность выпол­нения холецистэктомии лапароскопическим способом [46,47,54,60,204].

Впервые успешная лапароскопическая холецистэктомия у человека была выполнена во Франции в 1987 году Mouret [195]. Эта операция явилась отправной точкой триумфального шествия лапароскопических методов лечения желчно-каменной болезни и ее осложнений. В 1988 году лапароскопические холецистэктомии начали производить в США МсКегпап et Saye [192]. В СНГ впервые лапароскопическая холецистэктомия была выполнена в Научном центре хирургии РАМН профессором Ю.И. Галлингером в 1991 году ([20].

Лапароскопическая хирургия в Узбекистане стартовала в феврале 1994 года, когда были выполнены первые холецистэктомии лапароскопическим методом в Научном центре хирургии МЗ РУз профессором А.В. Вахидовым. За прошедшие годы лапароскопический спо­соб оперирования внедрился не только в крупные хирургические клиники, но и небольшие стационары.

На заре своего становления лапароскопическая холе­цистэктомия производилась только больным с минимальным операционным риском. Этой операции подлежали больные, имевшие в анамнезе приступы желчных колик и документи­рованный ультразвуковым исследованием холелитиаз. Противо­показанием являлись указания на наличие патологии общего желчного протока, острый холецистит, наличие камней диамет­ром более 3 см, предшествовавшие операции на органах брюш­ной полости [31].

Однако, по мере накопления опыта и приобретения навыков лапароскопического оперирования, острое воспаление желчного пузыря перестало препятствовать эндоскопическому выполнению опера­ций. Первые сообщения о возможности выполнения ЛХЭ при остром холецистите появились в литературе 1991 году, а начиная с 1995 года в литературе появились масса сообщений об успешном проведении ЛХЭ при остром холецистите [80]. Так, в материалах первого Международного конгресса по эндоскопической хирургии, прошедшего в Москве в мае 1995 года [9,80], были представлены сообщения из большей части хирургических клиник, занимающихся лапароскопической хи­рургией. Из 54 сообщений, касающихся лапароскопической холецистэктомии, в 37 указано о выполнение операций при остром холецистите. Как правило, операции при остром холецистите начинают выполнять после того, как сделано около ста вмеша­тельств при не осложненной желчно-каменной болезни.

Опубликованные материалы четвертой конференции хирургов-гепатологов стран СНГ (Тула 1996) в разделе “Лапароскопическая хирургия в гепатологии” содержат 75 сообщений и практически в каждом из них указано о лапароскопическом лечении острого холецистита. Острый холецистит, исключая инфильтрат, многие хирурги не считают уже проти­вопоказанием к лапароскопическому методу лечения [75,80].

Оптимальными сроками выполнения лапароскопической холецистэктомии, как и при традиционном методе, единодушно считаются первые 48—72 часа от начала заболевания. Инфильт­рация тканей в этот период еще позволяет достаточно легко проводить диссекцию в области треугольника Calo и гепатодуоденальной связки, не нарушаются анатомические соотно­шения трубчатых структур этой области (если ранее перенесен­ные воспаления уже не вызвали деформаций)[45. 138,148,160,165,188].

Однако, следует признать, что в нашей стране, при ост­рых заболеваниях органов брюшной полости, национальной осо­бенностью является поздняя госпитализация в хирургические стационары. Наиболее благоприятный период для выполнения операции больные проводят дома, а госпитализируются при остром холецистите, как правило, спустя двое-трое, а то и более суток, от начала заболевания.

По мнению Бебуришвили А.Г (1999) [7] при остром холецистите временной фактор далеко не всегда определяет степень воспалительных изменений желчного пузыря и окружающих тканей.  Так как автор сообщает, что оперируя больных на 5— 6 сутки от начала заболевания, не имел технических труд­ностей, связанных с воспалительной инфильтрацией тканей. В тоже время, бывают случаи, когда, исходя из данных анамнеза, при длительности заболевания не превышающей двое суток, в области гепатодуоденальной связки обнаруживается плотный инфильтрат, значительно затрудняющий операцию.

По мнению А.Г. Кригера при определении показаний и противо­показаний к лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите, необходимо исходить не только из данных анамнеза и объективного осмотра, но и в обязательном порядке учитывать результаты ультразвукового исследования. Информативность последнего чрезвычайно высока и позволяет до операции составить представление о состоянии стенки пузыря и выра­женности воспалительных изменений окружающих органов [49].

Операции при остром холецистите часто сопряжены с тех­ническими, а порой, и тактическими трудностями и поэтому должны выполняться только высоко квалифицированными хи­рургами, имеющими большой опыт лапароскопического оперирования [25, 26, 35, 37, 43, 120, 130].

Нельзя не отметить достаточно серьезные осложнения ЛХЭ при остром холецистите. Для ЛХЭ характерны все типичные для открытой операции осложнения, хотя они различаются по частоте и характеру, имеют места также специфические осложнения. Общее количество осложнений, по данным различных авторов, после удаления желчного пузыря колеблется от 1,21 до 45,2% [84,146,222,230]. При этом послеоперационная летальность составляет от 0,07 до 1,1%, а 0,5–1,0%  больных превратились в “желчных калек”.

 Это не объясняется недостатками эндоскопической операции, а закономерным увеличением осложнений при овладении новым методом лечения. При традиционном способе выполнения холецистэктомии также не удается избежать этих осложнений.

К настоящему времени предложено множество классификации осложнений лапароскопической холецистэктомии. 

А.А Гуляев (1999) и соавт. выделяются  4 основные группы осложнений при приведении ЛХЭ [28]:

1. Обусловленные неисправностью или низким качеством аппаратуры и инструментов.

2. Обусловленные недостаточной подготовкой хирурга.

3. Индивидуальными анатомическими особенностями пациента.

4. Инфильтративными и дегенеративными изменениями в стенке желчного пузыря и окружающих тканей.

По мнению автора, значительные опасности могут быть обусловлены индивидуальными анатомическими особенностями пациента, и возникать при попытке выполнения операции в условиях плотного инфильтрата. В ходе ЛХЭ хирург лишен возможности пальпаторного разделения тканей, а при возникновении кровотечения и “заливания” кровью оптики может лишиться и визуального контроля за ситуацией.

Другие авторы [21] при выполнении ЛХЭ различают:

- Операционные осложнения: повреждение анатомических структур – внепеченочных желчных протоков, полых органов, диафрагмы.

- Интраабдоминальное послеоперационные осложнения: абсцессы, внутреннее кровотечения, желчеистечение.

- Экстраабдоминальное послеоперационное осложнения: пневмония, инфаркт миокарда, и т.д.

- Раневые осложнения: нагноение, серомы, гематома.

 -Сочетанные осложнения.

Повреждение желчных внепеченочных протоков (ВЖП) – одно из наиболее серьезных осложнений холецистэктомии. По данным разных авторов при ЛХЭ она составляет от 0,08 до 2,7% [18,23,29,81,230,231,240]. Большинство хирургов считают, что частота осложнений ЛХЭ и в частности повреждений ВЖП относительно зависит от опыта хирурга и уменьшается по мере освоения операции.

При лапароскопическом выполнении холецистэктомии, особенно при остром холецистите, опасность повреждения желч­ных протоков возрастает более чем в 2 раза.

Например, по данным И.Е. Хаткова (1999) и соавт. [80] повреждение желчных протоков при ЛХЭ встречается 2 – 10 раза чаще, чем при обычной холецистэктомии.

По мнению Ю.И. Галлингера, опасность повреждения ВЖП при ЛХЭ выше, чем при традиционной операции, так как отсутствует возможность мануальной ревизии и перехода в случае необходимости к выделению пузыря от дна [20].

Для избежания этого тяжелого осложнения необходимо строго соблюдать имеющиеся каноны техники операции. При отсутствии уверенности в анато­мических соотношениях элементов гепатодуоденальной связки необходима конверсия [185,186,191,231,241].

Ряд авторов [81,172] разделяют факторы, предрасполагающие к повреждениям ВЖП, на 3 группы:

- Опасная анатомия

- Опасные патологические данные

- Опасная хирургия

Факторы риска повреждения желчных протоков опре­деляются несколькими положениями. Наибольшая вероятность повреждения желчных протоков возникает при недостаточной квалификации хирурга [32,33]. Типичной ошибкой, приводящей к повреждению протоков, является чрезмерная тракция желчного пузыря.

Грубой технической ошибкой является использование ко­агуляции при работе в области треугольника Кало, так как результатом этого может быть термическое повреждение протоков. Такие травмы проявляются, как правило, спустя значительное время после операции в виде протяженных стриктур желчных протоков и требуют выполнения реконструктивных операций [34,81].

К факторам риска относятся также те изменения состоя­ния тканей в области гепатодуоденальной связки, которые за­трудняют идентификацию анатомических структур. В первую очередь такие ситуации возникают при остром холецистите. Кровотечение, возникшее во время операции, мо­жет привести к повреждению желчных протоков во время его остановки.

Наличие нетипичных анатомических вариантов строения желчных протоков и их соотношения с сосудами гепатоду­оденальной связки существенно увеличивают возможность интраоперационных повреждений трубчатых структур.

Для предупреждения интраоперационных травм желчных протоков предложено большое количество различных приемов: рекомендуется четко визуализировать переход шейки пузыря в пузырный проток и не выделять место слияния пузырного про­тока с гепатикохоледохом [156]. Существует обратное мнение — выделять пузырный проток, холедох и общий печеночный про­ток. Для лучшей ориентации в анатомических соотношениях гепатодуоденальной связки, рекомендуется производить интраоперационную холангиографию [154].

Во время операции повреждения желчных протоков, как правило, диагностируются за счет появления желчеистечения. Причем чаще всего во время операций выявляются менее тяже­лые случаи повреждений, когда имеются краевые повреждения желчных протоков, отрыв пузырного протока с образованием дефекта стенки гепатикохоледоха. При этом травма достаточно легко обнаруживается тотчас же после ее возникновения.

По мнению других хирургов [18], повреждение ВЖП, происходит в трех случаях:

- при упорной попытке препаровки структур в условиях плотного инфильтрата в области шейки желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки при полностью “обезличенных” тканях

- при наличии глубокого кармана Гартмана, перекрещивающегося с узким общим желчным протоком

- при избыточной тракции за шейку желчного пузыря, приводящей к перегибу желчного протока.

Для предотвращения вышеуказанных, авторы тоже считают, необходимым тщательное выделение пузырной артерии и протока, накладывать клипсы без натяжения, а в сложных случаях выделение желчного пузыря от дна.

Выделяются следующие варианты травм желчных прото­ков: повреждения стенки, пересечение или иссечение протока, образование стриктуры [81].

Наиболее высоко число повреждений ВЖП после выполненных первых 50 операций [17]. Основываясь на анализ данных литературы, мы убедились, что оценить частоту повреждения ВЖП легче в зависимости от количества выполненных операций. Результаты приведены в таблице 1.

Таблица № 1.

Автор	Число операций	Годы	Частота повреждений ВЖП, %
Ovaska J. Schlumpf R. Baunes T. Луцевич О.Э. Parades Cotore J. Прохоров Ю.А. Грубник В.В. Стрекаловский В.П. Брехов Е.И. Силвестров Д.В. Тимошенко В.О.	5742 3722 3083 2500 2432 1850 1780 410 296 153 140	1992 1994 1992 1995 1993 1995 1991 1995 1991 1995 1991	0,48 0,6 0,5 0,08 0.4 0,11 0,28 0 0,25 2,7 2,1

 

Например, по данным Barrat C и соавт. частота повреждений ВЖП из выполненных 3083 операций составляет 0.5% (15 случаев), а у В.О. Тимошенко и соавт. из 140 операций отмечалось 2,1 % (3 случая)[74].

Исходя из вышеприведенных данных, можно сказать, что проблема ятрогенных повреждений ВЖП по-прежнему является актуальной в лапароскопической хирургии. С накоплением опыта выполнения ЛХЭ, частота этого тяжелого осложнения уменьшается, однако стойко сохраняет определенный уровень.

Желчеистечение в послеоперационном периоде является относительно частым осложнением как при традиционном вы­полнении холецистэктомии, так и при лапароскопическом ва­рианте этой операции. При открытом выполнении операции это осложнение наблюдается от 0,3% до 0,5% [35, 36]. При лапароскопической холецистэктомии желчеистечение возникает чаще — от 1,3 до 2,7% [37, 38], Наиболее частыми источниками желчеистечения является культя пузырного протока или ложе желчного пузыря [39, 40].

Причинами несостоятельности культи пузырного протока могут явиться технические погрешности при выполнении опера­ции. При широком пузырном протоке клипсы могут не перекры­вать его полностью. Избыточная электрокоагуляция в области наложенных клипс способствует возникновению раннего некроза культи под клипсами —“отжиганию” клипс [41]; описаны случаи ранений пузырного протока дистальнее наложенных клипс [42].

Причины желчеистечения из ложа пузыря не столь оче­видны. Возможно пересечение дополнительных протоков, по ти­пу ходов Люшка, с их недостаточной коагуляцией, чрезмерная коагуляция ткани печени с повреждением прилежащих внутрипеченочных желчных протоков [12].

Однако, следует иметь ввиду, что “соскальзывание” клипс с культи пузырного протока и желчеистечение из ложа пузыря могут возникать не в следствие технических погрешностей во время операции, а в результате желчной гипертензии на фоне не диагностированной патологии большого дуоденального сосочка или “бессимптомного” холедохолитиаза. Желчеистечение в послеоперационном периоде законо­мерно приводит к холеперитонеуму, если операция не была за­вершена дренированием подпеченочного пространства. Хотя и наличие дренажа не всегда обеспечивает адекватный отток желчи и не гарантирует от распространения ее по брюшной полости, который требует экстренной лапаротомии или релапароскопию, при которых необходимо устранить источник желчеистечения и санировать брюшную полость.

Проблема профилактики инфекционных осложнений, в связи с увеличением количества больных, сохраняет свою актуальность и имеет не только медицинское, но и важное социально-экономическое значение [18, 37, 61, 86].

Инфекционные осложнения при ЛХЭ делится на местные – со стороны троакарных ран и внутрибрюшные – абсцессы, биломы, холангиты [72]. По мнению авторов они связани с инфицированием троакарных ран при ЛХЭ в случаях деструктивного холецистита, особенно при извлечении препарата без применения эвакуатора или контейнера, травматизации тканей брюшной стенки при растяжении и расширении ран, неполном гемостазе, желчеистечение в рану и выпадении камней. Основную роль при этом играет микрофлора, которая в 80-90% случаев характеризуется полирезистентностью [74, 77]. Почти 2/3 микробной флоры возбудителей гнойной инфекции, приходится на стафилококки, затем на кишечную и синегнойную палочку, протей, неклостридиальную анаэробную флору.

В настоящее время, с целью профилактики инфекционных осложнений наиболее оправданной является комплексная мероприятие профилактики инфекционных осложнений, основанная на комбинации методов асептики и антисептики: рациональную антибактериальную терапию; предупреждение интраоперационных осложнений путем использованию определенных тактических и технических приемов; своевременную диагностику развивающихся внутрибрюшных осложнений [72,80,139,140,147,240].

В последние годы, в медицине нашли все большее применение электролизные водные растворы, полученные путем электрохимического окисления, принцип которого лежит в основе абсолютного большинства процессов жизнедеятельности организма [66,67,68,82,86].

Большой вклад в изучении ЭВР гипохлорита натрия сделал Э.А Петросян [67]. Автор указывает, что гипохлорит натрия обладает выраженной антибактериальной активностью с широким спектром действия как в отношении грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов. Была выявлена зависимость антимикробного эффекта гипохлорита натрия от вида микроорганизма, которые по мере возрастания степени устойчивости были расположены в следующий ряд: кишечная палочка < стафилококк < вульгарный протей < синегнойная палочка < грибок рода кандида. Указанная последовательность связана с различной химической структурой микробной стенки [67].

Благодаря своим свойствам гипохлорит натрия получил широкое применение в медицине. В эксперименте in vitro показано, что 0.6% гипохлорит натрия оказывает выраженное бактерицидное действие на культуру микробов Strept. faecalis и Staph. aureus. При воздействии даже средних концентраций происходит снижение колоний синегнойной палочки на 4-5 раз в логарифмической зависимости; обработка 0.05% раствором гипохлорита натрия культур Enterococcus sp. была равноценна 24-часовому глюкозному голоданию бактерий; 1 минутная обработка 5% раствором способствовала полному уничтожению спор Bacillus subtilis; 1% раствор гипохлорита натрия показал аналогичную степень воздействия на альфа-гемолитические стрептококки, как и 0.2% цетримид; фунгицидный эффект в отношении грибов рода Candida превышал действие таких антигрибковых препаратов, как нистатин и амфотерицин; в отношении анаэробной культуры Fusobacterium nucleatum гипохлорит натрия показал выраженную биоцидную активность. В эксперименте было показана высокая эффективность гипохлорита натрия в орошении зубных каналов, загрязненных Streptococcus faecalis, результаты которых были идентичны при использовании хлоргексидина, а при проведении ультразвуковой ирригации зубных каналов гипохлоритом натрия обнаруживалось полное подавление роста Actinomyces israelei, Fusobacterium nucleatum, Propionibacterium acnes, Streptococcus mitans, Streptococcus sanguis [66,68]. Применение 0.4% ЭВР гипохлорита натрия в профилактике раневой инфекции показал высокую бактерицидную активность при минимальном побочном действии антисептика как местно, так и на организм в целом [82].

Таким образом, электролизный водный раствор гипохлорита натрия будучи высокоэффективным антисептиком, являясь при этом практически безопасным и технически простым методом активного воздействия на различные биологические процессы, может широко применяться в практической медицине.

В последние годы для лечения и профилактики хирургической инфекции широкое применение в хирургии получил озон [51].

По литературным данным озон в концентрации от 1 до 5 мг/л приводит к гибели 99.9% Е.сoli, Streptococcus faecalis, Cryptosporidium parvum в течение 4-20 минут. При концентрации 0.1 мг/л даже для уничтожения весьма стойких спор Pennicillinum notatum потребовалось 15-20 минут. Растворы озона очень эффективны по отношению к Staphylococcus aureus [51].

Получили широкое применение озонированные растворы при лечении эмпием плевры, при лечении распространенного перитонита, в профилактике раневых осложнений. Причем, клинически наиболее приемлимым была концентрация озонированного раствора озона 5 мг/л [51].

Таким образом, улучшение результатов оперативного лечения больных с острым холециститом и усовершенствование техничес­ких моментов лапароскопической холецистэктомии, более значительная травматичность традиционной лапаратомной холецистэктомии и связанные с ними осложнения, высокий интраоперационные осложнения при ЛХЭ (повреждение ВЖП, инфекционные осложнения со стороны брюшной полости и раны и т.д.), нуждается в определении тактики в данной патологии и требует разработать пути профилактики этих осложнений.

 

ГЛАВА II.  Материал и методы исследования

2.1. Общая характеристика больных

 

Основу данной работы составляют результаты клинико-инструментального обследования и хирургического лечения 126 пациентов с острым обтурационным холециститом, поступивших в экстренное хирургическое отделение 2-клиники II - ТашГосМИ за период с 1993 по 2000 гг.

Рис. № 1. Распределение больных по полу (n=126).

Все пациенты были разделены на 2 группы: контрольную и основную. Контрольную группу составили 50 пациентов, которым было произведена традиционная открытая холецистэктомия за период  с 1993 до 1994 гг. с использованием лапаротомного доступа. Основную группу составили 76 пациентов, которые подвергнуты лапароскопической холецистэктомии за период с 1995 по 2000 гг.

Из 126 больных мужчин было 40 (31,7%), женщин 86 (68,3%), что отражает основную тенденцию частоты острого холецистита у женщин  (рис.1).

Рисунок № 2 А. Распределение больных по полу и

возрасту. Контрольная группа (n = 50)

Рисунок № 2 Б. Распределение больных по полу и

возрасту. Основная группа (n = 76)

 

Возраст больных колебался от 25 до 84 лет.

Наиболее часто с острым холециститом страдали лица в возрасте от 45 до 75 лет (79%) (рис. 2А,2Б).

При сборе анамнеза заболевания выявлено, что у 73 (57,9%) пациентов болевой приступ был впервые,  у 10 (7,9%) пациентов отмечался второй приступ, а у 43 (34,2%) пациентов болевой приступ был множественный (рис. 3).

Рис. № 3. Распределение больных  в зависимости от срока приступа (n=126)

 

52 (41,3%) пациентов обратились в клинику до 24 часов от начала заболевания, а 74 (58,7%) пациента более чем через 24 часа (рис. 4).

53 (42%) пациента ранее лечились по поводу острого холецистита стационарно или амбулаторно, а у 73 (58%) острый холецистит выявлен впервые в нашей клинике (рис. 5).

Рис. № 4. Сроки поступления больных в клинику.

Рис. № 5. Распределение больных по выявлению острого холецистита.

 

Из 126 пациентов 30 (23,8%) в анамнезе перенесли различные операции на брюшной полости: аппендэктомия – 15, грыжесечение – 8,  резекция желудка – 1, эхинококкэктомия из печени – 1, кесарево сечение – 4, ампутация матки – 1 (рис 6).

Основная группа
	Контрольная группа

 

Рис. № 6.  Распределение больных по характеру перенесенных операций

 

 

 

В ходе обследования пациентов нами выявлено следующие сопутствующие патологии: гипертоническая болезнь – 24 (%), ИБС – 25 (%), ожирения – 12 (%) (рис. 7).

Основная группа

 

Рис. № 7. Распределение больных по характеру сопутствующей патологии

 

Контрольная группа

 

 

При обращении в нашу клинику всем больным произведено ультразвуковое (УЗИ) исследование в обязательном порядке, где выявлено наличие обтурации шейки желчного пузыря с дилятацией его и признаки инфильтрации стенок.

 

• Способ получения ЭВР гипохлорита натрия и озонированных растворов.

Электролизный водный раствор гипохлорита натрия получали на аппарате «ЭЛМА-1М», разрешенный к клиническому применению комитетом по новой медицинской технологии, согласно по протоколу №23 от 30.10.92. Концентрация получаемого при электролизе гипохлорита натрия задавалась по режимам электролиза в соответствии с инструкцией к данному аппарату. Одним из основных режимов работы аппарат «ЭЛМА-1М» является электролиз 1 литра 0,9% физиологического раствора в режиме 1 литра. При этом получается 0,4% ЭВР гипохлорита натрия. Озонированный раствор получали на озонаторе «ЛВ-1». Концентрация получаемого раствора задавалась по режимам озонатора в соответствии с инструкцией к данному аппарату. Для санации брюшной полости использовался озонированный раствор в концентрации 5 мг/л, который получался путем озонирования 400 мл физиологического раствора или дистиллированной воды в течение 20 минут.

Учитывая снижения концентрации ЭВР гипохлорита натрия и озонированного раствора при длительном хранении, нами данные антисептики приготавливались ex tempore, непосредственно перед использованием.

 

2. Методы обследования больных.

Обследование пациентов с острым холециститом было комплексным и включало в себя:

• Клиническое обследование: сбор жалоб и анамнеза, общий осмотр, поверхностная и глубокая пальпация, перкуссию органов брюшной полости, контроль АД и пульса.
• Лабораторные исследования:
  • Общий анализ мочи.
  • Группа крови, резус-фактор.
  • Общий анализ крови;
• гемоглобин
• гематокрит
• цветной показатель
• количество лейкоцитов
• лейкоцитарная формула
• СОЭ
• время свертываемости крови.
  • Биохимические анализы:
• Билирубин (прямая и непрямая фракции)
• ALT, AST,
• общий белок
• мочевина и креатинин
• диастаза или амилаза крови.
  • Реакция Вассермана; HbsAg; ВИЧ
  • Рентгенологическое обследование грудной клетки.
  • Ультразвуковое исследование органов брюшной полости:

ультразвуковое исследование желчного пузыря является одним из основных методов исследования больных с острым калькулезным холециститом.  Ультразвуковое исследование нами выполнялось на ультразвуковом аппарате Interscan 250 (фирма NORMAN, Германия). В определении выраженности патологического процесса в желчном пузыре и в выборе тактики лечения данному методу исследования  придавалась основная роль. Основными УЗИ критериями оценки характера патологического процесса в желчном пузыре мы считали размеры желчного пузыря,  толщину ее стенок, наличие и локализация  конкрементов  в нем,  размеры парапузырной инфильтрации, размеры холедоха. Для решения вопроса о тактике оперативного лечения необходимо было учитывать следующие параметры УЗИ: высоту, ширину и толщину стенки желчного пузыря, размеры парапузырной  инфильтрации.

• Электрокардиография
• При необходимости:
• Эзофагогастодуоденоскопия.

 

Микробиологические исследования: Бактериологический анализ осуществлялся согласно приказу МЗ СССР №535 (1985) "Об унификации методов бактериологических исследований".

С целью оценки эффективности санации желчного пузыря и парапузырной зоны антисептиками (ЭВР гипохлорита натрия и озонированным раствором), нами были проведены 235 бактериологических исследований у 47 пациентов в основных группах, оперированных по поводу  деструктивных форм острого обтурационного холецистита.  Материал для посевов брали во время оперативного вмешательства.  При выполнении операции проводился 4-кратный забор материала на бактериологический контроль, и после операции проводился забор материала на 5-микробиологическое исследование из гомогенизата стенок желчного пузыря. Последовательность забора материала была следующая:

1. После пункции желчного пузыря проводился забор материала из его содержимого до обработки ЭВР гипохлорита натрия для изучения характера микрофлоры, вызвавший деструктивный процесс. Техника забора материала была следующей: после пункции желчного пузыря проводился забор стерильным одноразовым шприцем содержимого желчного пузыря из канала пункционной иглы. 

2. С целью оценки бактерицидного действия ЭВР гипохлорита натрия и определения его эффективности для санации желчного пузыря, проводимого с целью предупреждения микробного обсеменения брюшной полости в момент вскрытия желчного пузыря, после  санации его просвета 0.4% ЭВР гипохлорита натрия в течение 5 минут, проводилась двукратное промывание полости желчного пузыря физиологическим раствором, а затем проводили забор материала на второй посев. Техника забора материала была аналогичная первому посеву.

3. После выполнения холецистэктомии с ложа желчного пузыря и подпеченочного пространства проводился 3 бактериологический посев для изучения характера микрофлоры вокруг патологического очага, который мог в дальнейшем способствовать прогрессированию инфекционного процесса в брюшной полости. Техника забора материала была следующая: к ложе желчного пузыря подводили специальный эндотампон, который представлял собой эндозажим с  кусочком марли,  которым проводился забор материала на микробиологическое исследование. Затем, данный кусочек марли опускали в пробирку с питательной средой.

4. С целью оценки эффективности санации ложа желчного пузыря и подпеченочного пространства после промывания их озонированным  раствором проводился 4 бактериологический посев с указанных областей брюшной полости. Техника забора материала была аналогичной 3 посеву.

5. Пусковым механизмом в развитии деструктивного процесса в желчном пузыре является инфицирование желчи. Только при условии инфицирования желчи и выраженности желчной гипертензии, который часто обусловлен обтурацией его просвета, происходит внедрение микроорганизмов в стенку желчного пузыря и развивается деструктивный процесс. Прогрессирование деструкции в желчном пузыре способствует вовлечению в данный процесс парапузырной зоны. Для оценки выраженности бактериального поражения стенок желчного пузыря проводили 5-й посев из гомогенизата состоящего из его стенок.

Полученные цифровые данные исследования приведены в соответствии с международной системой единиц СИ. Статистическая обработка клинического материала, данных экспериментальных исследований осуществлена на персональном компьютере Pentium II 333 в операционной системе Windows NT 4.0 с помощью программного пакета Microsoft Excel 97 Pro, включая использование встроенных функций статистической обработки. Использовались методы традиционной вариационной параметрической и непараметрической статистики. Достоверность отличий между группами по изучаемым признакам проводилась с использованием критерия Стьюдента, достоверными считались отличия при вероятности совпадения менее 5% (P<0.05).

 

 

ГЛАВА III. Характеристика традиционной и лапароскопической холецистэктомии при остром обтурационном холецистите.

 

В данной подглаве приводится характеристика методов оперативного лечения больных в сравниваемых группах. 

Больные контрольной группы были подвергнуты открытой холецистэктомии лапаротомным доступом. Во всех случаях производилась верхнесрединная лапаротомия. Данная методика взята нами для  сравнительного анализа и использована у 50 больных.  Традиционная холецистэктомия выполнялась следующими методами: ретроградная,  антреградная холецистэктомия и  комбинированная холецистэктомия, которая  включало в себе элементы ретроградной и антеградной холецистэктомии.

Во всех случаях операция закончилась дренированием подпеченочного пространства.

Больным основной группы выполнялась лапароскопическая холецистэктомия по двум способам:

- «Традиционная» лапароскопическая холецистэктомия (французский метод) – 39 больным;

- По предложенной нами оригинальной методике – 37 больным.

 Предоперационное обследование и подготовка к операции пациентов с острым обтурационным калькулезным холециститом, как правило, проводились в экстренном хирургическом отделении. При поступлении пациентов в экстренное хирургическое отделение с приступами острого холецистита они тут же подготовились к оперативному вмешательству. В экстренном порядке подготовились клинико-биохимические анализы. При этом учитывали данные печеночных проб (ALT, AST, билирубин, @-амилаза крови), пациентам в возрасте старше 45 лет проведены консультации терапевта, при наличии сопутствующих патологий (ИБС, ПИКС или другие), соответствующих специалистов.

Больным проводили антибактериальную, обезболивающую, инфузионно-спазмолитическую терапию. При подборе больных на ЛХЭ учитывали: время прошедшее от начало приступа до операции, наличия в анамнезе желтухи, наличие в анамнезе оперативных вмешательств на органах брюшной полости, уровень билирубина и его фракции в крови. При этом решающим моментом мы считали УЗИ органов брюшной полости, соответственно УЗИ желчного пузыря. При УЗИ желчевыводящих путей считали необходимым учитывать ниже перечисленных данных:

• размеры желчного пузыря, толщина и состояние стенок желчного пузыря.
• размеры камней
• наличие обтурации шейки желчного пузыря камнем
• наличие инфильтрации в парапузырном пространстве.
• размеры печени, размеры сосудов.
• размеры внутрипеченочных протоков, холедоха, их стенок
• размеры Вирсунгова протока, размеры поджелудочной железы, наличие или отсутствие отека ее.

Противопоказаниями к выполнению лапароскопической холецистэктомии мы считали:

А) местные:

• перенесенные операции на верхнем отделе брюшной полости;
• механическую желтуху и холангит;
• холедохолитиаз;
• наличие желчных свищей.
• рак желчного пузыря
• синдром Мириззи
• наличие сопутствующего панкреатита

Б) общие:

• нарушение сердечно сосудистой системы и легких, препятствующие наложению пневмоперитонеума.;
• нарушения в свертывающей системе крови;
• поздние сроки беременности
• разлитой перитонит.

Для выполнения оперативных вмешательств использовались эндоскопическая стойка и набор инструментов фирм "Karl Storz" и Auto Suture". Оперативное вмешательство выполнялось под общим эндотрахеальным наркозом с использованием мышечных релаксантов. Вмешательства выполняли в положении больного на спине, который не отличало от положения, применяемого при традиционной холецистэктомии.

При этом методика обкладывания пациента и набор инструментов в операционной, должны позволять, в случае необходимости немедленно выполнить лапаротомию. Операционная бригада состояла из хирурга и двух ассистентов.  Наложение и пневмоперитонеума и введение троакаров идентично с общеизвестной техникой: в умбликальной зоне вводили 10 мм троакар для лапароскопа, после предварительной ревизии брюшной полости устанавливали второй 10 мм троакар - на 3-4 см ниже мечевидного отростка, справа от средней линии живота. Дополнительные два 5 мм троакара устанавливали  на 4-5 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии справа и второй  - на уровне пупка по передне-подмышечной линии справа.

Помимо четырех стандартных троакаров, при выполнении разработанной нами способом лапароскопической холецистэктомии, вводили пятый троакар на 4-5 см выше уровня пупка по средне - ключичной линии слева для введения аспиратора, позволяющего отсасывать и промывать зону операционного действия, поддерживая его постоянно сухим (рис 8).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. № 8. Схема расположения троакаров.

Оперативное вмешательство после наложения пневмоперитонеума (10 - 12 мм рт. ст.) и введения инструментов, начинали с ревизии брюшной полости, выделения дна желчного пузыря от спаек.

Во время ревизии брюшной полости отмечали окутывание желчного пузыря большим сальником и выраженный  воспалительный процесс в зоне шейки и тела желчного пузыря (рис 9).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. № 9. Эндофото брюшной полости при остром холецистите.

Во всех случаях отмечали напряженный желчный пузырь в резко дилятированном состоянии,  с рыхлыми стенками, что  не давало возможность фиксации стенок желчного пузыря эндоинструментарием

После полной ревизии брюшной полости приступили к выделению желчного пузыря от окружаюших тканей. При этом применили эндидиссектор и эндокрючок. Тупым и острым путем производили выделение желчного пузыря  от окружающих тканей. 

В области дна желчного пузыря осуществляли его пункцию, аспирировали содержимое (рис. 10).

 

 Рис. № 10. Лапроскопический вид пункции и санации желчного пузыря.

С целью предупреждения дессеминации инфекционного агента в брюшную полость проводили промывание полости желчного пузыря 0,4% электролизным водным раствором гипохлорита натрия, обладающего выраженным бактерицидным свойством, способностью растворять слизь и замазкообразную желчь.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 11. Эндоскопическая картина тракции желчного пузыря

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 12. Эндоскопическая картина выделение желчного пузыря от окружаюших тканей.

 

Целесообразность обработки полости желчного пузыря 0.4% ЭВР гипохлорита натрия была доказана микробиологическими исследованиями.  Дно желчного пузыря захватывалась жестким эндозажимом, и пузырь запрокидывалась поддиафрагмальную область   вправо.

Тупым и острым путем проводилась выделение тела пузыря из сращений (большой сальник, желудок, 12 перстная кишка). После электрокоагуляции окружающие ткани как бы «стаскивались» со стенки пузыря вниз и в сторону (рис 11, 12).

После освобождения желчного пузыря от окружающих тканей, из-за выраженных воспалительно-инфильтративных изменений в области шейки, из-за резкого затруднения верификации трубчатых структур, на 1,5 - 2 см выше шейки на передней стенке в поперечном направлении крючком перфорировали стенку желчного пузыря (рис 13.).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Содержимое желчного пузыря аспирировалось (рис 14).

Отверстие  в  пузыре с помощью эндокрючка под электрокоагуляцией расширяли до 1,5 - 2 см в поперечном направлении. Дно пузыря, захваченное зажимом, оставляли запрокинутым под диафрагму  вправо, а вторым зажимом фиксировали проксимальный край рассеченной стенки желчного пузыря.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 14. Аспирация содержимого желчного пузыря.

 

В брюшную полость вводили контейнер, в который перемещали конкременты из полости желчного пузыря. Контейнер временно помещали в правой половине брюшной полости (рис. 15).

В области печеночно-пузырного перехода с обеих сторон в продольном направлении, Т - образно, по отношению к разрезу в стенке тела желчного пузыря, производили рассечение эндокрючком серозной оболочки пузыря на протяжении 2 - 3 см (рис. 16.). 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. № 15. Эндофото перемещения конкрементов в контейнер.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. № 16. Эндофото рассечение серозной оболочки желчного пузыря.

Подобное рассечение стенки желчного пузыря проводилось из-за невозможности идентификации шейки желчного пузыря. Вскрытие  тела желчного пузыря позволяло нам с внутренней стороны желчного пузыря определить пузырный проток и предупредить повреждение внепеченочных желчных протоков и близлежащих анатомических структур, которые при выраженном воспалительном процессе часто не имеют четкой анатомической картины.

Подтягивая зажимом, захваченным за проксимальный край рассеченного участка пузыря, диссектором отделяли заднюю стенку пузыря от ложа, создавая как бы тоннель. После чего под коагуляцией осуществляли циркулярное пересечение стенки тела пузыря (рис. 17).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. № 17. Схема циркулярного пересечения желчного пузыря.

 При этом происходило пересечение либо ствола, либо ветвей пузырной артерии, что при недостаточной коагуляции может давать значительное кровотечение, останавливаемое дополнительной коагуляцией. В дальнейшем, дистальный конец желчного пузыря, захваченный зажимом, использовался для отведения печени и создания условий для проведения операции.

Зажим на проксимальной части, переносился с передней на заднюю стенку. Диссектором производилось выделение проксимальной части пузыря по направлению к шейке. Препаровка элементов шейки желчного пузыря осуществлялась сзади, что обычно не вызывало каких-либо трудностей. Первым этапом выделялась, клиппировалось, пересекалась пузырная артерия (рис. 18).      

Далее проксимальная часть пузыря представляла собой воронку, основанием которой являлся пузырный проток, легко дифференцируемый как снаружи, так и изнутри пузыря.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Окружающие пузырный проток ткани тупым путем смещались по направлению к холедоху. На пузырный проток накладывались две клипсы, он пересекался, и проксимальная часть пузыря удалялась (рис.19).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис.19. Эндоскопическая картина клиппирования пузырного протока.

Дистальная половина пузыря отделялась от ложа традиционным путем. Осуществлялась коагуляция ложа пузыря. 10-мм троакар в эпигастрии заменялся на 20-мм, через который производилось удаление из брюшной полости фрагментов желчного пузыря и контейнера с конкрементами. По данному способу лапароскопической холецистэктомии нами подана заявка на изобретение IHDP.7900592.1/DF с приоритетом от 14.07.97.

 Производилось тщательная санация подпеченочного, поддиафрагмального пространств и остальных отделов брюшной полости. С целью профилактики микробного обсеменения брюшной полости   озонированными растворами. Озонированные растворы являясь хорошим окислителем оказывают выраженное бактерицидное действие на микроорганизмы и оказывают менее агрессивное действие на брюшину чем ЭВР гипохлорита натрия.

Подпеченочное пространство дренировалось двухпросветной, неприсасывающейся силиконовой трубкой (рис. 20).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. № 20. Эндоскопическая картина дренирования подпеченочное пространство.

 

Троакары удалялись из брюшной полости с обязательным контролем на возможное кровотечение из участков их введения, устранялся пневмоперитонеум. Накладывались швы на раны. При благоприятном течении дренажную трубку удаляли на 2 сутки после операции.

 

 

 

ГЛАВА IV. Оценка клинической эффективности различных способов холецистэктомий.

 

4.1 Критерии оценки эффективности лечения больных

Приступая к анализу результатов лечения больных с острым калькулезным холециститом, прежде всего, необходимо остановиться на критериях оценки эффективности хирургического лечения больных. При сравнительном анализе мы старались опираться  на таких объективных критериях, как сроки пребывания больных в стационаре,  продолжительность послеоперационного периода в стационаре, продолжительность операции, расход медикаментов для оказания анестезиологического пособия и лечения в послеоперационном периоде, сроки активизации больных, объема кровопотери во время операции,  характер и расход анальгетиков  в послеоперационном периоде, расход перевязочного и шовного материала на каждого больного.

 

4.2. Сравнительная оценка клинических результатов в основной и контрольной группах.

В данной подглаве анализируются результаты обследования и лечения 126 пациентов с острым обтурационным калькулезным холециститом (ООКХ), находившихся на лечении в 2-клинике II-ТашГосМИ  за период с 1993 по 2000 г.

Пациенты контрольной группы были подвергнуты общеизвестной  традиционной холецистэктомии (ТХЭ) через лапаротомным доступ. Во всех случаях производилась верхнесрединная лапаротомия. Данная методика взята нами для  сравнительного анализа и использована у 50 пациентов. Пациентам основной группы выполнялась лапароскопическая холецистэктомия двумя способами: 1. «традиционная» лапароскопическая холецистэктомия (ТЛХЭ) (французский метод); 2. Предложенная нами оригинальная методика лапароскопической холецистэктомии (ОЛХЭ) (рис № 21).

 

 

Рис. № 21. Распределение пациентов по перенесенным операциям (n=126).

 

Результаты  лапароскопических холецистэктомий, как традиционной,  так и выполненных  по предложенной нами методике, были идентичны. Поэтому сравнительный анализ выполнялся лишь по результатам основной и контрольной группам в целом.

В сравнительном аспекте проанализированы результаты лечения больных  с острым обтурационным холециститом по следующим параметрам:

1. Дооперационные
2. Время, к моменту поступления от начала заболевания;
3. Койко-день до операции.

 

1. Интраоперационные:
2. Доступ к зоне оперативного действия;
3. Время, уходящее на выполнение оперативного доступа;
4. Длина операционной раны;
5. Объем кровопотери за время проведения оперативного вмешательства;
6. Длительность оперативного вмешательства;
7. расход медикаментов для наркоза и перевязочных материалов во время операции;

 

1. Послеоперационные:
2. Интенсивность болей в послеоперационном периоде и применение обезболивающих препаратов;
3. Активизация больного в послеоперационном периоде;
4. Характер и частота послеоперационных осложнений;
5. Средний послеоперационный койко-день;
6. Общий койко-день;
7. Косметический эффект.

К моменту поступления в клинику анамнез заболевания в контрольной группе  составил 59.6±39.8 часов, а основной  43.7±34.6 часов.  Приведенные результаты в группах достоверно не отличались друг от друга, что указывало на их идентичность и адекватный проводимый сравнительный анализ.  Для предоперационной подготовки и определения показаний к выполнению оперативного  вмешательства в контрольной группе  понадобилось 5.8±3.6 дней, а  в основной   1.8±1.2 дней.  Данный показатель также достоверно не отличался друг от друга. Это указывало, что предоперационная подготовка больных осуществлялось в обеих группах одинаково, что не оказало существенного влияния на сравнительную оценку результатов в послеоперационном периоде (таб.2).

 

Таблица № 2

Характеристика дооперационных результатов

Группа больных	Контрольная	Основная
Длительность заболевания к моменту поступления	59.6±39.8	43.7±34.6
Койко-день до операции	5.8±3.6	1.8±1.2

 

* – результат достоверно отличен.

 

Оценка интраоперационных параметров  показало, что лапароскопическая холецистэктомия  позволило достоверно уменьшить длину разреза с 20.2±1.5 см до  3.3±0.4 см. Уменьшение длины  разреза позволила снизить травматичность вмешательства и  достоверно уменьшить объем кровопотери  с 282±65.6 мл до 99.7±19.6 мл. Благодаря троакарным доступам, удалось достоверно снизить длительность операции с 160.6±38.1 минут  при традиционной холецистэктомии до 90.1±27.7 минут при выполнении лапароскопических вмешательств.

 

 Таблица № 3

Характеристика интраоперационных результатов

Группа	Контрольная	Основная
Доступ к зоне операции	Верхнесрединная лапаротомия	Троакарные доступы
Длина разреза	От 16 до 25 см (в среднем 20.2±1.5 см)	В общей сложности 4-5 см (в среднем 4.3±0.4 см*).
Объем кровопотери	150-500 мл (в среднем 282±65.6 мл)	10-300 мл (в среднем 99.7±19.6 *мл)
Длительность операции	От 90 до 270 мин (в среднем 160.6±38.1 мин)	От 50 до 270 мин (в среднем 90.1±27.7* мин)
Препараты для наркоза:
Ардуан	12 мг	6-8 мг
Калипсол	800 мг	300-400 мг
Перевязочный материал:
Марля	20-25 м	2-3 м
Шовный материал	25-30 м	2-3 м

 

Снижение длительности оперативного вмешательства, уменьшение размеров послеоперационных ран способствовало уменьшению расхода медикаментов для наркоза во время лапароскопических вмешательств по сравнению с традиционной холецистэктомией в 1.5 раза, шовных материалов в 10 раз, а перевязочных материалов в 5-8 раз. Тем самым достигнут высокий экономический эффект от выполнения эндоскопических вмешательств, не только за счет уменьшения средств для операции, но и за счет сокращения сроков пребывания больных в стационаре (таб. 3).

Послеоперационное течение у больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, было благоприятнее; больные активизировались уже в середине 1-х суток после операции,  применение ненаркотических анальгетиков  требовалось редко, тогда, как  больные перенесших традиционную холецистэктомию  активизировались лишь к концу 2 суток, нередко приходилось использовать наркотические анальгетики (таб. 4).

Как известно, любое оперативное вмешательство оставляет грубый, в той или иной мере, послеоперационный рубец. Применение эндовизуальной техники выполнения холецистэктомии позволил добиться хорошего косметического эффекта.

В контрольной группе в 9 случаях отмечались раневые осложнения, из них  нагноение раны  в 5 случаях, серома послеоперационной раны – 2 случая, желчный и лигатурный свищ по 1 случаю.

 

Таблица № 4

Характеристика послеоперационных результатов

 

 

Поздняя активизация больных в 1 случае способствовало развитию послеоперационной бронхопневмонии. У 2 больных через 1 год после операции отмечалось развитие постхолецистэктомического синдрома. Из-за тяжести состояния у 2 больных  в послеоперационном периоде развилась острая почечная недостаточность.  Благодаря адекватной терапии  почечная недостаточность была устранена. У 1 больной в послеоперационном  периоде развился желчный перитонит, который привел к развитию подпеченочного абсцесса и абсцессов брюшной полости. Несмотря на повторное оперативное вмешательство, явления острой полиорганной недостаточности прогрессировали, и на 2 сутки после повторной операции наступил летальный исход.

 

Клинический пример Больной И., ИБ №9440, 45 лет поступил в отделение экстренной хирургии 21.07.94 г. с жалобами на боль в правом подреберье,  с иррадиацией в правую лопатку, сухость и горечь во рту, тошноту, рвоту.  Из анамнеза заболел остро, за 48 часов до поступления.

При поступлении: состояние больного средней тяжести, сознание ясное, кожные покровы обычной окраски. Со стороны сердца и легких патологии не выявлено.  Живот обычной формы, правая половина живота отстает в акте дыхания. Пальпаторно мягкий,  отмечается болезненность в правом подреберье, где пальпируется  болезненное дно желчного пузыря. Симптом Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского  положительные.  Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика вялая.

В анализах отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. ЭКГ без особенностей.

На УЗИ (в первые сутки поступления)отмечается увеличение размеров желчного пузыря, 120х47 мм, стенки утолщены, до 3-4 мм. В просвете густая желчь и множество конкрементов до 25 мм.  Отмечается вклинение конкремента размером до 20 мм в шейку желчного пузыря. Холедох до 7 мм, стенки ровные, четкие. В просвете конкрементов не выявлено.

Больному установлен диагноз: острый калькуллезный холецистит и начата консервативная терапия с использованием антибиотиков, спазмолитиков, инфузионная терапия. 

Несмотря на проводимую консервативную терапию в течение 72 часов приступ острого холецистита не купирован.  На УЗИ блок шейки желчного пузыря сохраняется.

На 3-е сутки после поступления в стационар больной взят на операцию. При верхнесрединной лапаратомии с длиной разреза до 20 см, выявлен увеличенный желчный пузырь, гангренозно измененный, покрыт частью большого сальника.   Свободной жидкости в брюшной полости нет. Пальпаторно в полости желчного пузыря  определяются конкременты.  Больному выполнена  холецистэктомия от шейки с дренированием  подпеченочного пространства.  Длительность операции составила 2 часа. Кровопотеря во время операции около 150 мл. 

В послеоперационном периоде у больного отмечался выраженный болевой синдром, что потребовало использования наркотических анальгетиков. Активизация больного была начата с конца 3 суток послеоперационного периода, что способствовало развитию бронхопневмонии.  Течение послеоперационного периода осложнилось развитием нагноения послеоперационной раны. Антибиотикотерапия, ежедневные мазевые повязки послеоперационной раны способствовали очищению раны и ее заживлению на 14 сутки после операции. Рана зажила вторичным натяжением.  Продолжительность пребывания в стационаре больного составило 18 суток.

В основной группе  больных  осложнения в большинстве были связаны с техническими  погрешностями выполнения оперативного вмешательства. Так, в 1 случае  отмечалось интраоперационное кровотечение из ложа желчного пузыря в объеме до 300 мл, который удалось остановить лапароскопическим путем.  В 1 случае из-за кровотечения  пузырной артерии пришлось перейти к лапаротомии.  В 1 случае из-за резидуального холедохолитиаза в области дренажа сформировался желчный свищ. Больному была выполнена ретроградная панктреатохолангиография с порционной папиллосфинкеротомией  и низведением камня холедоха в двенадцатиперстную кишку. Желчный свищ самостоятельно был закрыт. Квинтэссенцией исследований явилось то, что все осложнения возникли при выполнении ТЛХЭ.

В совокупности, развитие различных видов послеоперационных осложнений  способствовали увеличению послеоперационного пребывания больных в клинике с 4.2±1.1  дней в основной группе до 13.1±4.4 дней в контрольной группе.

В 6 случаях, во время выполнения эндоскопического вмешательства  при остром калькулезном холецистите  из-за выраженной инфильтрации в области шейки желчного пузыря пришлось перейти к конверсии. В связи с этим, в дальнейшем, в аналогичных ситуациях нами применялась оригинальная ЛХЭ. Применение данной техники ЛХЭ позволило в 47 случаях завершить операцию лапароскопическим путем.  Для прогноза о возможном выполнении ЛХЭ по оригинальной методике нами изучены результаты ультразвукового исследования желчного пузыря.

 

4. 3. Анализ результатов ультразвукового исследования желчного пузыря.

Ультразвуковое исследование желчного пузыря является одним из основных методов исследования больных с острым калькулезным холециститом. В определении выраженности патологического процесса в желчном пузыре и в выборе тактики лечения данному методу исследования  придавалась основная роль. Основными УЗИ критериями оценки характера патологического процесса в желчном пузыре мы считали размеры желчного пузыря,  толщину ее стенок, наличие и локализация  конкрементов  в нем,  размеры парапузырной инфильтрации, размеры холедоха. Для решения вопроса о тактике оперативного лечения необходимо было учитывать следующие параметры УЗИ: высоту, ширину и толщину стенки желчного пузыря, размеры парапузырной  инфильтрации.

Таблица № 5

Результаты УЗИ исследования по группам

Параметры	Размеры желчного пузыря,  мм:			Парапузыр-ная инфиль-трация
	Высота	Ширина	Толщина стенки
Контрольная группа	43.1±2.5	90.2±3.5	4.1± 0.9	3.4±0.8
ТЛХЭ	42.2±2.2	93.1±3.9	4.2±1.0	1,2±0.5
ОЛХЭ	47.4±2.3	98.3±3.3	6.3±1.0	3.4±0.9

 

 

Клиническая картина перитонита и наличие свободного выпота в брюшной полости по данным УЗИ являлось абсолютным показанием к выполнению традиционной лапаротомной  холецистэктомии.

При наличии признаков острого обтурационного холецистита вопрос решался в пользу лапароскопической холецистэктомии. Как видно из результатов ультразвукового исследования (таб. 5), большой размер желчного пузыря, выраженная парапузырная инфильтрация, невозможность идентификации его элементов, большие размеры толщины стенки были показанием к выполнению ОЛХЭ.

 

Клинический пример. Больная Р., ИБ №1487, 58 лет поступила в отделение экстренной хирургии 04.02.97 с диагнозом острый калькуллезный холецистит. На УЗИ отмечается увеличение размеров желчного пузыря 52 х 92 мм. В просвете желчного пузыря множественные конкременты от 2 до 24 мм. В области шейки отмечается вклинение конкремента размерами до 15 мм.  Стенка желчного пузыря 6 мм. Холедох 6-7 мм, стенки ровные, четкие. Вокруг желчного пузыря отмечается инфильтрация  размерами до 3.8 мм. Больная в экстренном порядке оперирована. Была проведена лапароскопическая холецистэктомия. При ревизии брюшной полости отмечается гангренозный желчный пузырь, идентификация элементов шейки желчного пузыря не предоставляется возможным. Учитывая большие размеры желчного пузыря и парапузырной инфильтрации, невозможность выделения элементов его шейки больной выполнена ОЛХЭ.

Таким образом, ультразвуковое  исследование желчного пузыря  оказалось основным методом  диагностики острого обтурационного холецистита и неотъемлемым звеном в выборе тактики лечения больных.

 

Клинический пример: Больной И., ИБ №46. 59 лет поступил в отделение экстренной хирургии 04.01.98 г. с жалобами на боль в правом подреберье, сухость и горечь во рту, тошноту, рвоту.  Из анамнеза заболела остро, за 72 часа до поступления.

При поступлении: состояние больного средней тяжести, сознание ясное, кожные покровы обычной окраски. Со стороны сердца и легких патологии не выявлено.  Живот обычной формы, пальпаторно мягкий,  отмечается болезненность в правом подреберье, где пальпируется  болезненное дно желчного пузыря. Симптом Ортнера-Грекова, Мерфи  положительные.  Симптомов раздражения брюшины нет.

В анализах отмечается лейкоцитоз – 14,7. ЭКГ без особенностей.

На УЗИ отмечается увеличение размеров желчного пузыря, 50 х 127 мм, стенки несколько утолщены, до 4-5 мм. В просвете множество конкрементов до 28 мм.  Отмечается вклинение конкремента размером  21 мм в шейку желчного пузыря. Холедох без особенностей.

Больному установлен диагноз: острый калькуллезный обтурационный холецистит и начата консервативная терапия с использованием антибиотиков, спазмолитиков, инфузионная терапия. 

Несмотря на проводимую консервативную терапию в течение 12 часов приступ острого холецистита не купирован.  На УЗИ блок шейки желчного пузыря сохраняется.

Больная взята на лапароскопическую операцию. При ревизии органов брюшной полости отмечается увеличенный желчный пузырь, гангренозно измененный. Выделены элементы шейки желчного пузыря и произведено раздельное клиппирование пузырного протока и артерии желчного пузыря.  При выделении желчного пузыря из его ложа отмечалось кровотечение в объеме 300 мл. Гемостаз достигнут путем электрокоагуляции. Операция закончена дренированием подпеченочного пространства. Длительность операции составила 120 минут. Общий объем кровопотери около 300 мл. Течение послеоперационного периода гладкое. Больной активизирован к концу 1 суток.

В послеоперационном периоде больной получал антибиотикотерапию. Однократно для обезболивания использовался анальгин. Больной выписан на 5 сутки после операции. Пребывание больной в стационаре составило 6 койко-дней.

 

Клинический пример: Больная К., ИБ №6348, 37 лет поступила в отделение экстренной хирургии 08.05.99 г. с жалобами на боль в правом подреберье, сухость и горечь во рту, тошноту.  Из анамнеза заболела остро, за 96 часа до поступления.

При поступлении: состояние больного средней тяжести, сознание ясное, кожные покровы обычной окраски. Со стороны сердца и легких возрастные изменения.  Живот обычной формы, пальпаторно мягкий,  отмечается болезненность в правом подреберье, где определяется  болезненное дно желчного пузыря. Симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Захарьина  положительные.  Перитонеальной симптоматики нет.

На УЗИ отмечается увеличение размеров желчного пузыря, 40 х 90 мм, стенки утолщены, до 8 мм, по типу «расслоенного пирога». В просвете множество мелких камней и густая желчь.  Отмечается обтурация шейки желчного пузыря конкрементом 10 мм. Холедох без патологических изменений 9 мм.

Больному установлен диагноз: острый калькуллезный обтурационный холецистит и начата консервативная терапия с использованием антибиотиков, спазмолитиков, инфузионная терапия.  Проводимая консервативная терапия в течение 48 часов эффекта не дала.  На УЗИ-контроле блок желчного пузыря сохранялся.

Больная взята на лапароскопическую холецистэктомию. При ревизии органов брюшной полости отмечается увеличенный желчный пузырь, гангренозно измененный. Попытки выделения элементов шейки желчного пузыря безуспешны. Больной выполнена ОЛХЭ с санацией полости желчного пузыря 0.4% ЭВР гипохлорита натрия и обработкой ложа желчного пузыря озонированным раствором. Операция завершена дренированием подпеченочного пространства. Длительность операции составила 60 минут. Общий объем кровопотери около 100 мл. Течение послеоперационного периода гладкое. Больной активизирован к концу 1 суток.

В послеоперационном периоде больная получала антибиотикотерапию. Анальгетики однократно. Больная выписана на 4 сутки после операции. Пребывание больной в стационаре составило 6 койко-дней.

При выполнении оригинальной лапароскопической холецистэктомии  при остром обтурационном холецистите перед нами встала проблема профилактики инфекционных осложнений, так как выполнение данного оперативного вмешательства  при выраженных деструктивных  изменениях в желчном пузыре и парапузырной зоне, идет с вскрытием просвета желчного пузыря.

Учитывая то, что выраженность деструктивного процесса в области желчного пузыря обусловлено бактериальной флорой, особый интерес привлекает изучение характера микрофлоры и воздействие на них различных антисептиков. В качестве последних нами были использованы 0.4% ЭВР гипохлорита натрия и озонированный раствор в концентрации 5 мг/л.  Выбор данных антисептиков был обусловлен тем, что именно они обладают выраженным бактерицидным действием и практически не оказывают побочного воздействия как местно, так и на организм в целом.

 

4. 4. Микробиологическая оценка эффективности предложенного способа лапароскопической холецистэктомии

С целью оценки эффективности санации желчного пузыря и парапузырной зоны вышеуказанными антисептиками нами были проведены 235 бактериологических исследований у 47 пациентов в основных группах, оперированных по поводу  деструктивных форм острого обтурационного холецистита.  Материал для посевов брали во время оперативного вмешательства.  При выполнении операции проводился 4-кратный забор материала на бактериологический контроль, и после операции проводился забор материала на 5-микробиологическое исследование из гомогенизата стенок желчного пузыря. Последовательность забора материала была следующая:

1. После пункции желчного пузыря проводился забор материала из его содержимого до обработки ЭВР гипохлорита натрия для изучения характера микрофлоры, вызвавший деструктивный процесс.
2. С целью оценки бактерицидного действия ЭВР гипохлорита натрия и определения его эффективности для санации желчного пузыря, проводимого с целью предупреждения микробного обсеменения брюшной полости в момент вскрытия желчного пузыря, после санации его просвета 0.4% ЭВР гипохлорита натрия в течение 5 минут, проводилась двукратное промывание полости желчного пузыря физиологическим раствором, а затем проводили забор материала на второй посев.
3. После выполнения холецистэктомии с ложа желчного пузыря и подпеченочного пространства проводился 3 бактериологический посев для изучения характера микрофлоры вокруг патологического очага, который мог в дальнейшем способствовать прогрессированию инфекционного процесса в брюшной полости.
4. С целью оценки эффективности санации ложа желчного пузыря и подпеченочного пространства после промывания их озонированным раствором проводился 4 бактериологический посев с указанных областей брюшной полости.
5. Пусковым механизмом в развитии деструктивного процесса в желчном пузыре является инфицирование желчи. Только при условии инфицирования желчи и выраженности желчной гипертензии, который часто обусловлен обтурацией его просвета, происходит внедрение микроорганизмов в стенку желчного пузыря и развивается деструктивный процесс. Прогрессирование деструкции в желчном пузыре способствует вовлечению в данный процесс парапузырной зоны. Для оценки выраженности бактериального поражения стенок желчного пузыря проводили 5-й посев из гомогенизата состоящего из его стенок.

Анализ результатов бактериологических исследований показал, что в первой группе посевов в 91.4% случаях отмечен рост аэробной культуры. В 6,5% роста аэробной микрофлоры не обнаружено. В 1 случае (2,1%) посев содержимого желчного пузыря был отрицательным, у этой больной гистологический обнаружена катаральная форма острого холецистита. Бактериологический анализ на анаэробные культуры в этих случаях дал положительный результат. Во всех случаях был обнаружен рост Bacteroides sp, которые были чувствительные к гентамицину, канамицину и доксацилину; к линкомицину, тетрациклину, рифампицину и неомицину Bacteroides sp. были слобочувствительные; к действию остальных антибиотиков бактероиды проявили устойчивость. Из общего числа аэробов наиболее чаще, в 69,7% посевов выделены ассоциации грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов (E. coli, S. aureus, S. fecalis, Klebsiella sp., Enterococcus sp., Corinebacterium sp.), в 30,3% случаях обнаружено, что патологический процесс в желчном пузыре был обусловлен одним из вышеуказанных культур. Необходимо отметить, что все микроорганизмы были чувствительные к действию гентамицина, стрептомицина, канамицина; слабую чувствительность проявили к рифамицину, тетрациклину и линкомицину. Лишь энтерококки и клебсиеллы были слабочувствительными к канамицину и ампициллину и оказались устойчивыми к действию тетрациклина и линкомицина. Во всех исследованиях средняя концентрация микроорганизмов была в среднем 10⁷-10⁸ микробных тел/мл.

После санации просвета желчного пузыря 0.4% ЭВР гипохлорита натрия роста анаэробной микрофлоры не отмечено, что обусловлено окислительными свойствами гипохлорита натрия. Анализ на аэробные культуры показал, что лишь в 8.6% случаев выявлена смешанная инфекция, состоящая из культур энтерококков и клебсиелл. Причем концентрация их достигала лишь до 10³-10⁴ микробных тел/мл. Анализ на чувствительность к антибиотикам показало, что на фоне санации ЭВР гипохлорита натрия происходило снижение устойчивости бактерий.

Так, если до санации желчного пузыря ЭВР гипохлорита натрия данные культуры проявили слабую чувствительность к канамицину и ампициллину и оказались устойчивыми к действию тетрациклина и линкомицина, то после санации бактерии были чувствительными к данным антибиотикам. В 43 (91.4%) случаев посев с полости желчного пузыря был стерильным, что говорило о высокой санационной способности ЭВР гипохлорита натрия.

После выполнения холецистэктомии, учитывая то, что патологический процесс был распространен в парапузырной зоне,  был изучен микробиологический пейзаж ложа желчного пузыря и подпеченочного пространства. Характер высеваемой микрофлоры был почти идентичен характеру микрофлоры желчного пузыря, что указывало на то, что процесс в парапузырной зоне был обусловлен за счет деструкции желчного пузыря. Анализ результатов бактериологических исследований показал, что в третьей группе посевов в 53.1% случаях отмечен рост аэробной культуры. В 46.9% роста аэробной микрофлоры не обнаружено, однако анализ на анаэробную флору позволил в 4,2% из общего числа исследований выявить анаэробную неклостридиальную инфекцию. В этих случаях был обнаружен рост Bacteroides sp. В отличии от культурам бактероидов высеянных из полости желчного пузыря, данные культуры были более устойчивые к действию антибиотиков. К действию гентамицина и канамицина были чувствительными, слабочувствительными были к доксацилину, линкомицину, тетрациклину. К действию остальных антибиотиков бактероиды проявили устойчивость.

Из общего числа аэробов наиболее чаще, в 64% посевов выделены ассоциации грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов (E. coli, S. aureus, S. fecalis, Klebsiella sp., Enterococcus sp.), в 36% случаях обнаружено, что патологический процесс был обусловлен одним из вышеуказанных культур. Аналогично анаэробной культуре, аэробные микроорганизмы высеянные из ложа желчного пузыря и парапузырной области были более устойчивые к действию антибиотиков. Все микроорганизмы были чувствительные к действию гентамицина, стрептомицина, канамицина; слабую чувствительность проявили к ампициллину, тетрациклину и линкомицину. В отличии от других культур микроорганизмов энтерококки были слабочувствительными к канамицину и оказались устойчивыми к действию тетрациклина и ампициллина.

Во всех исследованиях средняя концентрация микроорганизмов была на несколько порядков ниже, чем в желчном пузыре и составлял в среднем 10⁵-10⁶ микробных тел/мл.

Аналогично санации желчного пузыря 0.4% ЭВР гипохлорита натрия, санация парапузырной зоны озонированным раствором позволил добиться ликвидации анаэробной микрофлоры, что явилось очередным подтверждением неустойчивости анаэробов к действию окислителей. Анализ на аэробные культуры показал, что в 14.9% случаев выявлен рост микроорганизмов. Причем в 8.6% исследований отмечен рост кишечной палочки, золотистого стафилококка и энтерококкок. В 6.3% обнаружена ассоциация вышеуказанных микроорганизмов. Концентрация их достигала лишь до 10³ микробных тел/мл. В отличии от санации ЭВР гипохлорита натрия применение озонированных растворов не повлияло на чувствительность бактерий к антибиотикам. Все микроорганизмы были чувствительными к действию гентамицина, стрептомицина, канамицина; слабочувствительными к ампициллину, тетрациклину и линкомицину. В отличии от других культур энтерококки, как и до санации озонированными растворами были слабочувствительными к канамицину и оказались устойчивыми к действию тетрациклина и ампициллина. В 85.1% случаев посев с ложа желчного пузыря и парапузырной области был стерильным, что говорило о высокой санационной способности озонированных растворов, но уступающих по эффективности ЭВР гипохлорита натрия.

Основной причиной вовлечения в патологический процесс парапузырной зоны является миграция микробов через стенку желчного пузыря при обтурации просвета последнего. Доказательством этого явился бактериальный анализ гомогенизата его стенки. Анализ результатов бактериологических исследований показал, что в пятой группе  микробиологических исследований в 76.5% случаях отмечен рост аэробной культуры. В 23.5% случаях роста аэробной микрофлоры не обнаружено, но проведенный бактериологический контроль на анаэробную флору выявил в 8,6% случаях от общего числа исследований рост анаэробной культуры - Bacteroides sp., которые были чувствительные к гентамицину, и канамицину; к линкомицину, тетрациклину, рифампицину и неомицину Bacteroides sp. были слобочувствительные; к действию остальных антибиотиков бактероиды проявили устойчивость.

Из общего числа аэробов наиболее чаще, как и в предыдущих случаях, в 70,2% посевов выделены ассоциации грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов (E. coli, S. aureus, S. fecalis, Klebsiella sp., Enterococcus sp.), в 29,8% случаях обнаружено, что патологический процесс в желчном пузыре был обусловлен одним из вышеуказанных культур. Все микроорганизмы были чувствительные к действию гентамицина, стрептомицина, канамицина; слабую чувствительность проявили к ампициллину, тетрациклину и линкомицину. Во всех исследованиях средняя концентрация микроорганизмов была в среднем 10⁶-10⁷ микробных тел/мл. В 14.9% случаев посев был стерильным. Гистологический анализ желчного пузыря показал во всех случаях катаральную форму острого холецистита.

 

Клинический пример. Больная К., ИБ №8717, 48 лет, оперирована в экстренном порядке по поводу острого гангренозного калькуллезного обтурационного  холецистита. Больной выполнена ОЛХЭ. Проведенный микробиологический анализ  выявил следующее. В I посеве обнаружен рост E. coli и Staphylococcus fecalis в 10⁸. Больной выполнена интраоперационная санация полости желчного пузыря 0.4% электролизным водным раствором гипохлорита натрия в течение 5 минут,  бактериологический анализ которого дал отрицательный результат, т.е. роста, как аэробных культур, так и анаэробных не обнаружено. После выполнения холецистэктомии проведен контрольный бактериологический посев с ложа желчного пузыря и подпеченочного пространства.   Обнаружен рост E. coli в концентрации 10⁵. После санации ложа желчного пузыря и подпеченочного пространства озонированным раствором роста микроорганизмов не обнаружено. Микробиологический анализ гомогенизата стенки желчного пузыря выявил наличие роста E. coli и Staphylococcus fecalis в концентрации 10⁷.

Таким образом,  изучение  бактериологической картины желчного пузыря и парапузырной зоны показало высокую эффективность санации 0.4% ЭВР гипохлорита натрия и озонированных растворов, что позволяет снизить частоту и тяжесть послеоперационных осложнений.

Таким образом, сравнительный анализ результатов  обследования и лечения, больных в основной и контрольной группе показал явное преимущество лапароскопической холецистэктомии по сравнению с традиционной операцией. Применение же при выраженных  воспалительно-инфильтративных изменениях в области шейки желчного пузыря, невозможности выделения и идентификации ее элементов, ОЛХЭ позволяет избежать перехода на открытую операцию.

 

4. 5. Разработка и выбор тактики оперативного лечения больных с острым обтурационным холециститом

Предоперационное обследование и подготовка пациентов с острым обтурационным калькулезным холециститом к операции, как правило, проводились в экстренном хирургическом отделении. На основании анализа обследования и лечения 126 больных с острым обтурационным холециститом, подвергнутых различным оперативным вмешательствам нами была разработана тактика обследования и оперативного лечения больных данной категории.

При поступлении больных в экстренное хирургическое отделение с приступом острого обтурационного холецистита они подготавливались к оперативному вмешательству. При наличии клинической картину и УЗИ признаков перитонита или перфорации желчного пузыря больному была показана экстренная традиционная открытая холецистэктомия.

При отсутствии  признаков перфорации или перитонита всем больным в течение 12 часов  проводилась консервативная терапия.  Комплекс консервативной терапии включал антибактериальную,  обезболивающую, инфузионно-спазмолитическую терапию,  при наличии сопутствующих заболеваний проводилась ее коррекция. После консервативной терапии, если происходило разблокирование обтурации шейки желчного пузыря, консервативная терапия продолжалась и пациенты подвергались плановой  лапароскопической холецистэктомии через 4-6 недель. При неэффективности консервативной терапии вопрос решался в пользу оперативного вмешательства. Основным критерием выбора метода лечения в аналогичных ситуациях являлся срок от начала заболевания.  Если с момента приступа прошло не более 3-х суток, больной подвергался лапароскопической холецистэктомии.  В зависимости от УЗИ признаков желчного пузыря  выбирали метод ЛХЭ – ТЛХЭ или ОЛХЭ. При продолжительности приступа более 3-х суток  и больным с высоким операционным риском выполняли чрескожную чреспеченочную холецистостомию.  Проводилась массивная консервативная терапия с санацией желчного пузыря, и больной  через 6-8 недель подвергался плановой ЛХЭ.

При сочетании острого обтурационного холецистита с холедохолитиазом, признаками механической желтухи или панкреатитом больному выполняли чрескожную чреспеченочную холецистостомию.  В последующем больному выполнялась ретроградная панктреатохолангиография с эндоскопической папиллосфинкеротомией и чрескожная чреспеченочная холангиостомия.  Через 6-8 недель, после санации желчного пузыря,  выполнялась плановая лапароскопическая холецистэктомия.  При невозможности санации холедоха выполнялась традиционная открытая холецистэктомия (рис. 22).   

Таким образом,  разработанный оригинальный метод выполнения ЛХЭ позволяет лапароскопическим путем выполнять даже технически трудно выполнимые операции,  снизив процент конверсий до минимума.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. № 22. Схема тактики при остром обтурационном холецистите.

 

Санация полости желчного пузыря 0.4% ЭВР гипохлорита натрия предупреждает загрязнение брюшной полости инфицированным содержимым желчного пузыря, а санация его ложа  и подпеченочного пространства  озонированным раствором предупреждает распространение патологического процесса в брюшную полость.  Разработанная тактика ведения и оперативного лечения больным с острым обтурационным холециститом позволяет улучшить результаты лечения данной категории больных и уменьшить частоту послеоперационных осложнений и летальности.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема острого холецистита на протяжении последних лет является актуальной как вследствие широкого распространения заболевания, так и в связи с наличием множества спорных вопросов в тактике введения и лечения больных данной категории [1, 3, 18, 24, 42, 57, 64, 75, 102, 11, 115].

К настоящему времени можно отметить заметные успехи в лечении острого холецистита: снизилась летальность при хирургическом лечении, уменьшилась частота послеоперационных осложнений, количество нетрудоспособных больных и т.д.  Однако возникают много разногласий в вопросе выбора тактики и сроков выполнения оперативных вмешательств. Это обусловлено существующей на сегодняшней день установкой в введении больных с острым холециститом. Каждого больного с приступом острого холецистита госпитализируют в хирургический стационар.  Больному в экстренном порядке начинается консервативная терапия, которая продолжается в течение 2-3 суток.  При эффективности этого лечения, после стихания острых явлений и подтверждения наличия хронического калькулезного холецистита больному предлагают  операцию; если же консервативная терапия окажется неэффективной, то больному производят экстренную (в течение 1-х суток), срочную (в течение 48-72 часов)  или «вынужденную» операцию, если консервативная терапия затянулась более чем на 72 ч {34, 42, 53, 73, 94, 98].

Однако данная тактика ведения больных с острым холециститом не удовлетворяет хирургов в силу  высокой частоты послеоперационных осложнений. Распространенная в настоящий момент активно - вы­жидательная тактика основана на том, что у ряда больных с острым холециститом после консервативной терапии наступает улучшение, и необходимость в экстренной опера­ции отпадает. Выполнение хирургических вмешательств у этих паци­ентов в "холодном" периоде позволяет значительно улучшить прог­ноз лечения заболевания [1, 6, 74, 76, 118, 131]. Однако в настоящее время показано, что не ин­фекция, а гипертензия в блокированном пузыре является пусковым механизмом деструктивного холецистита. В этой ситуации консервативная терапия не приводит к купированию острого процесса,  а затягивание проведения операции создает предпосылки для развития осложненных форм заболевания ( ).

При проведении вынужденных операций, как правило, находят гангренозный желчный пузырь, что способствует увеличению частоты послеоперационных осложнений и летальности [1, 34, 94, 102].

Широкое внедрение в клиническую практику эндовизуальной техники позволило ряду клиницистов пересмотреть некоторые общепринятые правила хирургической тактики при  остром холецистите [33, 42].

На ранних этапах внедрение лапароскопической холецистэкто­мии в клиническую практику острый холецистит являлся противопо­казанием к ее проведению. Однако, в настоящий время имеются достаточно публикаций в литературе о возможности выполнения лапароскопической холецистэктомий при остром холецистите. Но первые успешно выполненные лапароскопические операции  при остром холецистите поставили перед хирургами  ряд проблем. В частности,  во время выполнения операций при острых холециститах, при выраженных деструктивных процессах в желчном пузыре не удается идентифицировать элементы желчного пузыря, что в большинстве случаев заставляет хирургов прибегать к конверсии; наличие инфекции в желчном пузыре и парапузырной зоне после лапароскопической холецистэктомии способствует распространению патологического процесса в брюшную полость и развитию различных осложнений [42, 75, 76, 77].

Все это диктует необходимость пересмотра тактики ведения и лечения больных с острым калькулезным холециститом, усовершенствовании технических моментов выполнения лапароскопических операций при выраженных деструктивных процессах в желчном пузыре и парапузырной зоне, а также разработать эффективные методы санации желчного пузыря и парапузырной зоны.

Это положение заставило нас обратить внимание на особенности тактики лечения больных с острым калькулезным холециститом, и обусловил выбор нашего направления в научном исследовании.

Наше исследование кажется важным для решения вопроса об организации хирургической помощи больных с острым холециститом,  с учетом особенностей течения заболевания в наших условиях.  Несомненно, решение поставленных вопросов и их разрешение в ходе работы имеет большое значение для практического здравоохранения Узбекистана, при разработке новой, научно обоснованной тактики хирургического лечения больных с острым калькулезным холециститом. 

Во введении  нашей работы были поставлены задачи для решения которых нами были использованы методы микробиологических исследований,  ультразвуковое сканирование желчного пузыря и желчных протоков, общеклинические исследования.

Для прогноза о возможном выполнении ЛХЭ по оригинальной методике нами изучены результаты ультразвукового исследования желчного пузыря. Для решения вопроса о тактике оперативного лечения необходимо было учитывать следующие параметры УЗИ: высоту, ширину и толщину стенки желчного пузыря, размеры парапузырной  инфильтрации, наличие или отсутствие блока желчного пузыря.

Клиническая картина перитонита и наличие свободного выпота в брюшной полости по данным УЗИ являлось абсолютным показанием к выполнению традиционной лапаротомной  холецистэктомии.

При наличии признаков острого обтурационного холецистита вопрос решался в пользу лапароскопической холецистэктомии. Большой размер желчного пузыря, выраженная парапузырная инфильтрация, невозможность идентификации его элементов, большие размеры толщины стенки были показанием к выполнению ОЛХЭ.

В работе обобщены результаты хирургического лечения и обследования 126 пациентов с острым обтурационным холециститом, поступивших в экстренное хирургическое отделение 2-клиники II - ТашГосМИ за период с 1993 по 2000 гг.

Все пациенты были разделены на 2 группы: контрольную и основную. Контрольную группу составили 50 пациентов, которым было произведена традиционная «открытая» холецистэктомия в период  с 1993 до 1994 гг. использованием лапаротомного доступа. Основную группу составили 76 пациентов, которые подвергнуты лапароскопической холецистэктомии начиная с 1995 по 2000 г.

Анализ неудовлетворительных результатов лапароскопических холецистэктомий показал, что наиболее часто послеоперационные осложнения  возникают после операций, выполненных при выраженных деструктивных  процессах в желчном пузыре. В этих ситуациях  увеличивается и процент конверсий.

Все это побудило нас к поиску решения данной проблемы и способствовало разработке усовершенствованного, оригинального метода лапароскопической холецистэктомии.

Оригинальная лапароскопическая холецистэктомия заключалась в следующем. Помимо четырех стандартных троакаров вводили пятый троакар на 4-5 см выше уровня пупка по средне - ключичной линии слева для введения аспиратора, позволяющего отсасывать и промывать зону операционного действия, поддерживая его постоянно сухим.

Оперативное вмешательство начинали аналогично традиционной ЛХЭ. В области дна желчного пузыря осуществляли его пункцию, аспирировали содержимое.

С целью предупреждения дессеминации инфекционного агента в брюшную полость проводили промывание полости желчного пузыря 0,4% электролизным водным раствором гипохлорита натрия, обладающего выраженным бактерицидным свойством,  способностью растворять слизь и замазкообразную желчь. Целесообразность обработки полости желчного пузыря 0.4% ЭВР гипохлорита натрия была доказана микробиологическими исследованиями.

Дно желчного пузыря захватывалась жестким эндозажимом, и пузырь запрокидывалась поддиафрагмальную область   вправо. Тупым и острым путем проводилась выделение тела пузыря из сращений. После электрокоагуляции окружающие ткани как бы «стаскивались» со стенки пузыря вниз и в сторону. После освобождения желчного пузыря от окружающих тканей, из-за выраженных воспалительно-инфильтративных изменений в области шейки, из-за резкого затруднения верификации трубчатых структур, на 1,5 - 2 см выше шейки на передней стенке в поперечном направлении крючком перфорировали стенку желчного пузыря. Содержимое желчного пузыря аспирировалось. Отверстие  в  пузыре с помощью эндокрючка под электрокоагуляцией расширяли до 1,5 - 2 см в поперечном направлении. Дно пузыря, захваченное зажимом, оставляли запрокинутым под диафрагму  вправо, а вторым зажимом фиксировали проксимальный край рассеченной стенки желчного пузыря.

В брюшную полость вводили контейнер, в который перемещали конкременты из полости желчного пузыря. Контейнер временно помещали в правой половине брюшной полости.

В области печеночно-пузырного перехода с обеих сторон в продольном направлении, Т - образно, по отношению к разрезу в стенке тела желчного пузыря, производили рассечение эндокрючком серозной оболочки пузыря на протяжении 2 - 3 см.  Подобное рассечение стенки желчного пузыря проводилось из-за невозможности идентификации шейки желчного пузыря. Вскрытие  тела желчного пузыря позволяло нам с внутренней стороны желчного пузыря определить пузырный проток и предупредить повреждение внепеченочных желчных протоков и близлежащих анатомических структур, которые при выраженном воспалительном процессе часто не имеют четкой анатомической картины.

Подтягивая зажимом, захваченным за проксимальный край рассеченного участка пузыря, диссектором отделяли заднюю стенку пузыря от ложа, создавая как бы тоннель. После чего под коагуляцией осуществляли циркулярное пересечение стенки тела пузыря. При этом происходило пересечение либо ствола, либо ветвей пузырной артерии, что при недостаточной коагуляции может давать значительное кровотечение, останавливаемое дополнительной коагуляцией. В дальнейшем, дистальный конец желчного пузыря, захваченный зажимом, использовался для отведения печени и создания условий для проведения операции.

Зажим на проксимальной части, переносился с передней на заднюю стенку. Диссектором производилось выделение проксимальной части пузыря по направлению к шейке. Препаровка элементов шейки желчного пузыря осуществлялась сзади, что обычно не вызывало каких-либо трудностей. Первым этапом выделялась, клиппировалось, пересекалась пузырная артерия. Далее проксимальная часть пузыря представляла собой воронку, основанием которой являлся пузырный проток, легко дифференцируемый как снаружи, так и изнутри пузыря.

Окружающие пузырный проток ткани тупым путем смещались по направлению к холедоху. На пузырный проток накладывались две клипсы, он пересекался, и проксимальная часть пузыря удалялась. Дистальная половина пузыря отделялась от ложа традиционным путем. Осуществлялась коагуляция ложа пузыря. 10-мм троакар в эпигастрии заменялся на 20-мм, через который производилось удаление из брюшной полости фрагментов желчного пузыря и контейнера с конкрементами.

По данному способу лапароскопической холецистэктомии нами подана заявка на изобретение IHDP.7900592.1/DF с приоритетом от 14.07.97.

 Производилось тщательная санация подпеченочного, поддиафрагмального пространств и остальных отделов брюшной полости озонированными растворами.

Таким образом, на основании анализа неудовлетворительных результатов традиционных лапароскопических холецистэктомий нами была разработана оригинальная методика выполнения данных вмешательств.

Результаты лапароскопических холецистэктомий, как традиционной,  так и выполненных  по предложенной нами методике, были идентичны. Поэтому сравнительный анализ выполнялся лишь по результатам основной и контрольной группам в целом.

В сравнительном аспекте проанализированы результаты лечения больных  с острым обтурационным холециститом по следующим параметрам:

К моменту поступления в клинику анамнез заболевания в контрольной группе  составил 59.6±39.8 часов, а основной  43.7±34.6 часов.  Приведенные результаты в группах достоверно не отличались друг от друга, что указывало на их идентичность и адекватный проводимый сравнительный анализ.  Для предоперационной подготовки и определения показаний к выполнению оперативного  вмешательства в контрольной группе  понадобилось 5.8±3.6 дней, а  в основной   1.8±1.2 дней.  Данный показатель также достоверно не отличался друг от друга. Это указывало, что предоперационная подготовка больных осуществлялось в обеих группах одинаково, что не оказало существенного влияния на сравнительную оценку результатов в послеоперационном периоде.

Оценка интраоперационных параметров  показало, что лапароскопическая холецистэктомия  позволило достоверно уменьшить длину разреза с 20.2±1.5 см до  3.3±0.4 см. Уменьшение длины  разреза позволила снизить травматичность вмешательства и  достоверно уменьшить объем кровопотери  с 282±65.6 мл до 99.7±19.6 мл. Благодаря троакарным доступам, удалось достоверно снизить длительность операции с 160.6±38.1 минут  при традиционной холецистэктомии до 90.1±27.7 минут при выполнении лапароскопических вмешательств. Снижение длительности оперативного вмешательства, уменьшение размеров послеоперационных ран способствовало уменьшению расхода медикаментов для наркоза во время лапароскопических вмешательств по сравнению с традиционной холецистэктомией в 1.5 раза, шовных материалов в 10 раз, а перевязочных материалов в 5-8 раз. Тем самым достигнут высокий экономический эффект от выполнения эндоскопических вмешательств, не только за счет уменьшения средств для операции, но и за счет сокращения сроков пребывания больных в стационаре.

Послеоперационное течение у больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, было благоприятнее; больные активизировались уже в середине 1-х суток после операции,  применение ненаркотических анальгетиков  требовалось редко, тогда, как  больные перенесших традиционную холецистэктомию  активизировались лишь к концу 2 суток, нередко приходилось использовать наркотические анальгетики.

В контрольной группе в 9 случаях отмечались раневые осложнения, из них  нагноение раны  в 5 случаях, серома послеоперационной раны – 2 случая, желчный и лигатурный свищ по 1 случаю. Поздняя активизация больных в 1 случае способствовало развитию послеоперационной бронхопневмонии. У 2 больных через 1 год после операции отмечалось развитие постхолецистэктомического синдрома. Из-за тяжести состояния у 2 больных  в послеоперационном периоде развилась острая почечная недостаточность.  Благодаря адекватной терапии  почечная недостаточность была устранена. У 1 больной в послеоперационном  периоде развился желчный перитонит, который привел к развитию подпеченочного абсцесса и абсцессов брюшной полости. Несмотря на повторное оперативное вмешательство, явления острой полиорганной недостаточности прогрессировали, и на 2 сутки после повторной операции наступил летальный исход.

В основной группе  больных  осложнения в большинстве были связаны с техническими  погрешностями выполнения оперативного вмешательства. Так, в 1 случае  отмечалось интраоперационное кровотечение из ложа желчного пузыря в объеме до 300 мл, который удалось остановить лапароскопическим путем.  В 1 случае из-за кровотечения  пузырной артерии пришлось перейти к лапаротомии.  В 1 случае из-за резидуального холедохолитиаза в области дренажа сформировался желчный свищ. Больному была выполнена ретроградная панктреатохолангиография с порционной папиллосфинкеротомией  и низведением камня холедоха в двенадцатиперстную кишку. Желчный свищ самостоятельно был закрыт. Квинтэссенцией исследований явилось то, что все осло возникли при выполнении ТЛХЭ.

В совокупности, развитие различных видов послеоперационных осложнений  способствовали увеличению послеоперационного пребывания больных в клинике с 4.2±1.1  дней в основной группе до 13.1±4.4 дней в контрольной группе.

В 6 случаях, во время выполнения эндоскопического вмешательства  при остром калькулезном холецистите  из-за выраженной инфильтрации в области шейки желчного пузыря пришлось перейти к конверсии. В связи с этим, в дальнейшем, в аналогичных ситуациях нами применялась оригинальная ЛХЭ. Применение данной техники ЛХЭ позволило в 47 случаях завершить операцию лапароскопически.

Учитывая то, что выраженность деструктивного процесса в области желчного пузыря обусловлено бактериальной флорой, особый интерес привлекает изучение характера микрофлоры и воздействие на них различных антисептиков. В качестве последних нами были использованы 0.4% ЭВР гипохлорита натрия и озонированный раствор в концентрации 5 мг/л.  Выбор данных антисептиков был обусловлен тем, что именно они обладают выраженным бактерицидным действием и практически не оказывают побочного воздействия как местно, так и на организм в целом.

С целью оценки эффективности санации желчного пузыря и парапузырной зоны вышеуказанными антисептиками нами были проведены 235 бактериологических исследований у 47 пациентов основной группы, оперированных по поводу  деструктивных форм острого обтурационного холецистита.  Материал для посевов брали во время оперативного вмешательства.

Анализ результатов бактериологических исследований показал, что санация полости желчного пузыря 0.4% ЭВР гипохлорита натрия и санация ложа желчного пузыря озонированными растворами позволяет полному уничтожению патогенной микрофлоры.

На основании анализа обследования и лечения 126 больных с острым обтурационным холециститом, подвергнутых различным оперативным вмешательствам нами была разработана тактика обследования и оперативного лечения больных данной категории.

При поступлении больных в экстренное хирургическое отделение с приступом острого обтурационного холецистита они подготавливались к оперативному вмешательству. При наличии клинической картину и УЗИ признаков перитонита или перфорации желчного пузыря больному была показана экстренная традиционная открытая холецистэктомия.

При отсутствии  признаков перфорации или перитонита всем больным в течение 12 часов  проводилась консервативная терапия.  Комплекс консервативной терапии включал антибактериальную,  обезболивающую, инфузионно-спазмолитическую терапию,  при наличии сопутствующих заболеваний проводилась ее коррекция. После консервативной терапии, если происходило разблокирование обтурации шейки желчного пузыря, консервативная терапия продолжалась и пациенты подвергались плановой  лапароскопической холецистэктомии через 4-6 недель. При неэффективности консервативной терапии вопрос решался в пользу оперативного вмешательства. Основным критерием выбора метода лечения в аналогичных ситуациях являлся срок от начала заболевания.  Если с момента приступа прошло не более 3-х суток, больной подвергался лапароскопической холецистэктомии.  В зависимости от УЗИ признаков желчного пузыря  выбирали метод ЛХЭ – ТЛХЭ или ОЛХЭ. При продолжительности приступа более 3-х суток  и больным с высоким операционным риском выполняли чрескожную чреспеченочную холецистостомию.  Проводилась массивная консервативная терапия с санацией желчного пузыря, и больной через 6-8 недель подвергался плановой ЛХЭ.

При сочетании острого обтурационного холецистита с холедохолитиазом, признаками механической желтухи или панкреатитом больному выполняли чрескожную чреспеченочную холецистостомию.  В последующем больному выполнялась ретроградная панктреатохолангиография с эндоскопической папиллосфинкеротомией и чрескожная чреспеченочная холангиостомия.  Через 6-8 недель, после санации желчного пузыря,  выполнялась плановая лапароскопическая холецистэктомия.  При невозможности санации холедоха выполнялась традиционная открытая холецистэктомия.

Таким образом,  разработанный оригинальный метод выполнения ЛХЭ позволяет лапароскопическим путем выполнять даже технически трудно выполнимые операции,  снизив процент конверсий до минимума. Санация полости желчного пузыря 0.4% ЭВР гипохлорита натрия предупреждает загрязнение брюшной полости инфицированным содержимым желчного пузыря, а санация его ложа  и подпеченочного пространства  озонированным раствором предупреждает распространение патологического процесса в брюшную полость.  Разработанная тактика ведения и оперативного лечения больным с острым обтурационным холециститом позволяет улучшить результаты лечения данной категории больных и уменьшить частоту послеоперационных осложнений и летальности.

 

 

 

ВЫВОДЫ

1. Разработанные показания и противопоказания к проведению лапароскопической холецистэктомии позволяют расширить спектр выполняемых эндоскопических вмешательств при остром холецистите.

2. При эффективности консервативной терапии в течение 12 часов ЛХЭ выполняется через 4-6 недель.  При отсутствии положительной динамики от консервативных мероприятий, если с момента приступа прошло не более 3-х суток, больной подвергается лапароскопической холецистэктомии. При продолжительности приступа более 3-х суток  и больным с высоким операционным риском выполняется чрескожная чреспеченочная холецистостомия и  через 6-8 недель плановая ЛХЭ.

3. Наиболее частой причиной деструктивных процессов в желчном пузыре является ассоциация аэробных и анаэробных бактерий. Интраоперационная санация озонированными растворами и ЭВР гипохлорита натрия оказывает высокий санационный эффект и предупреждает прогрессирование инфекционного процесса в брюшной полости.

4. Разработанная оригинальная методика ЛХЭ позволяет предупредить переход к конверсии и тем самым снизить частоту и тяжесть различных послеоперационных осложнений.

5. Развитие осложнений при остром холецистите после ЛХЭ обусловлены техническими трудностями выполнения операций.  Наиболее оптимальным путем профилактики данных осложнений является выполнение ОЛХЭ.

6. ЛХЭ является методом выбора лечения острого холецистита и обеспечивает высокую клиническую и экономическую эффективность.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные показания и противопоказания к проведению лапароскопической холецистэктомии позволяют расширить спектр выполняемых эндоскопических вмешательств при остром холецистите.

2. При эффективности консервативной терапии в течение 12 часов ЛХЭ выполняется через 4-6 недель.  При отсутствии положительной динамики от консервативных мероприятий, если с момента приступа прошло не более 3-х суток, больной подвергается лапароскопической холецистэктомии. При продолжительности приступа более 3-х суток  и больным с высоким операционным риском выполняется чрескожная чреспеченочная холецистостомия и  через 6-8 недель плановая ЛХЭ.

3. Наиболее частой причиной деструктивных процессов в желчном пузыре является ассоциация аэробных и анаэробных бактерий. Интраоперационная санация озонированными растворами и ЭВР гипохлорита натрия оказывает высокий санационный эффект и предупреждает прогрессирование инфекционного процесса в брюшной полости.

4. Разработанная оригинальная методика ЛХЭ позволяет предупредить переход к конверсии и тем самым снизить частоту и тяжесть различных послеоперационных осложнений.

5. Развитие осложнений при остром холецистите после ЛХЭ обусловлены техническими трудностями выполнения операций.  Наиболее оптимальным путем профилактики данных осложнений является выполнение ОЛХЭ.

6. ЛХЭ является методом выбора лечения острого холецистита и обеспечивает высокую клиническую и экономическую эффективность.

 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оперативное лечение острого холецистита во всех случаях целесообразно начинать с лапароскопической ревизии органов брюшной полости.

2. При отсутствии  признаков перфорации или перитонита всем больным в течение 12 часов  необходимо проводить консервативную терапию. При разблокирование обтурации шейки желчного пузыря консервативная терапия должна продолжаться с последующим выполнением ЛХЭ через 4-6 недель.

3. При неэффективности консервативной терапии, если с момента приступа прошло не более 3-х суток целесообразно выполнение лапароскопической холецистэктомии. При продолжительности приступа более 3-х суток  и больным с высоким операционным риском необходимо выполнять чрескожную чреспеченочную холецистостомию с последующим ЛХЭ через 6-8 недель в плановом порядке.

4. При сочетании острого обтурационного холецистита с холедохолитиазом, механической желтухой или панкреатитом больному необходимо произвести чрескожную чреспеченочную холецистостомию с последующим выполнением ретроградной панктреатохолангиографии с эндоскопической папиллосфинкеротомией.  Через 6-8 недель, после санации желчного пузыря,  выполняется плановая лапароскопическая холецистэктомия.  При невозможности санации холедоха целесообразно выполнение ТХЭ.

5. При выраженном деструктивном процессе в области желчного пузыря необходимо выполнять ОЛХЭ.

 

 

 {/spoilers}