ПЕРИТОНИТЫ ПЕРВИЧНЫЕ, ВТОРИЧНЫЕ, ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ Исполнитель

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКАЯ ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ №1

Тема: «Перитониты первичные, вторичные, этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение»

Ташкент – 2007

Тема № 7.

1. Перитониты первичные, вторичные, этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение.
2. Цель занятия: Обучить студентов самостоятельной поставки диагноза в первичном звене здравоохранения в зависимости от формы заболевания и возраста детей.

Задача занятия:

Обучить студентов

1.Этиология. Патогенез Классификация перитонитов у детей.

2. Характерные жалобы, анамнеза клинических признаков при первичном перитоните.

3. Характерные жалобы, анамнеза, клинических признаков при вторичном перитоните.

4. Умение исследовать детей с подозрением на острые процессы в брюшной полости (осмотр, пальпация, перкуссию, ректальные и лабораторные исследования).

5. Методы обследования больных.

6. Дифференциальная диагностика.

7. Принципы лечения перитонитов.

Вопросы рассматриваемые на практических занятиях:

1. Анатомо-физиологические особенности червеобразного отростка, дивертикулов, кишечника).
2. Определение понятия перитонита.
3. Этиология и патогенез перитонитов.
4. Классификация перитонитов.
5. Клиническая картина первичных перитонитов.
6. Клиническая картина вторичных перитонитов.
7. Методы обследования больных с перитонитом
8. Лабораторные методы исследования.
9. Дифференциальная диагностика перитонитов.
10. Принципы лечения перитонитов.

 {spoiler=Подробнее}

Студент должен знать:

1. Этиологию, патогенез, классификацию перитонитов.
2. Клиническую картину первичных и вторичных перитонитов.
3. Методы исследования.
4. Принципы лечения перитонитов.

  Студент должен уметь:

1. Определить симптомы перитонитов.
2. Интерпретировать данные лабораторных анализов.
3. На основании полученных клинических, лабораторных, инструментальных и данных специальных методов обследования установить клинический диагноз.
4. Провести дифференциальную диагностику перитонитов различного происхождения.

     План занятия:

1. Перекличка.
2. Участие на утренней врачебной конференции
3. Определение темы и цели занятия, обоснование актуальности, особенности течения перитонита у детей. Важность своевременной диагностики перитонита и дифференциальной диагностики перитонита у детей.
4. Устный опрос.
5. Разбор ОЛКМС.
6. Курация больных и обсуждение результатов.
7. Решение тестов и ситуационных задач.
8. Оценка знаний студентов. Занесение баллов в учебный журнал и конспекты студентов.
9. Объяснение новой темы.
10. Домашнее задание.

5. Теоритическая часть.

Классификация перитонитов

По этиологии- асептический, инфекционный

По путям заноса – перфоративный, септический, криптогенный

По степени распространенности – общий и местный, общий может быть диффузным и разлитым, местный неограничеснный и отграниченный

По характеру экссудата – серозный, гнойный, хилезный, геморрагический, желчный.

Причины перитонита у детей разнообразны. В большинстве случаев он является результатом инфицирования со стороны органов брюшной полости

В зависимости от происхождения перитонита, длительности заболевания и возраста ребенка значительно меняется течение и прогноз.

Изучение патогенеза перитонита позволяет выделить четыре синдрома нарушения гомеостаза – собственно интоксикацию,  нарушение кислотно-основного состояния, вводно-солевые расстройства, гипертермический синдром.

Данные осмотра: втянутый, "ладьевидный" или вздутый (в зависимости от стадии) живот, частично или полностью не принимающий участия в акте дыхания. При пальпации – ограниченное или распространенное напряжение мышц живота.

Симптом Щеткина-Блюмберга (Bloomberg): определяется путем умеренного надавливания на брюшную стенку с последующим резким отнятием руки. Симптом положителен, если боль при отнятии руки сильнее, чем при надавливании. Целесообразно акцентировать внимание больного на сравнение степени выраженности болей при надавливании и отнятии руки.

Симптом Менделя (Mendel): появление резких болей над участком воспаления при поколачивании кончиками 2-3-4 пальцев по брюшной стенке.

Отсутствие перистальтики ("гробовая тишина") или ослабление ее определяют путем аускультации брюшной полости.

Ректальное и вагинальное исследование: определяется резкая болезненность при пальпации передней стенки прямой кишки или заднего свода влагалища – "крик Дугласа", и наличие инфильтрата с размягчением в центре – при наличии тазового абсцесса (дуглас-абсцесса).

Чтение и трактовка рентгенограмм при поддиафрагмальном абсцессе (высокое стояние диаграммы, полость с газом и уровень жидкости между куполом диаграммы и печенью, реактивный плеврит, нижнедолевая пневмония).

ЗАДАНИЕ №1 – Диагностика

Симптомы: Щеткина-Блюмберга, Менделя, защитное напряжение мышц брюшной стенки.

Аускультация живота.

Перкуссия живота.

Ректальное пальцевое исследование для определения тазового абсцесса.

Чтение и трактовка УЗИ и рентгенограмм при поддиафрагмальном абсцессе.

Данные лабораторных исследований: Показатели общего анализа крови, гематокрит, содержание билирубина, мочевины, амилазы в крови, общий анализ мочи, показатели кислотно-щелочного равновесия и электролитного баланса. Показатели, характеризующие степень интоксикации – лейкоцитоз, токсический сдвиг в формуле крови, лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу (ЛИИ), количество средних молекул.

ЗАДАНИЕ №2 – Лечение

1. Госпитализация в ОРИТ.

3. Декомпрессия ЖКТ.

4. Посиндромное лечение

5. Аспирация застойного содержимого.

6. При восстановлении пассажа ЖКТ поить дробно по 5-1 0 мл.через каждые 2 часа.

7. Инфузионная терапия восстановление ОЦК и ликвидация нарушений гемостаза.

8. Для лечения пареза кишечника в/в капельное введение в р-ре глюкозы хлорида калия из расчета 4-6 ммолль/г сутки.

Антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры . Целесообразно внутривенное введение цефалоспоринов /клофоран, цепорин/ аминоглюкозидов /гентамицин, сизомицин/.

При полирезистентных штаммах 1% раствор дикаина из расчета 1 мл/кг в сутки. Антибактериальная терапия приводится по курсу не более 5 дней с последующей сменой.

СТИМУЛИРУЮЩАЯ И СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ.

- переливание гипериммунной плазмы, введение специфических иммноглобулинов, прямые переливания крови,  витамины.

При необходимости иммунокоррекция с назначением Т-активина, декариса, продигиозана.

Оперативное лечение при перфоративном перитоните и стадии перфорации при отсутствии положительной динамики в течении 6-12 ч. после интенсивной терапии.

 Операция в экстренном порядке- лапоротомия, перетониальный диализ.

ЗАДАНИЕ №3    Выписывание рецептов.

1. Новорожденному (14 дней)- 3kg

Rp : Benzylpenicillini-natrii  1000000 Ед

Dtd № 7

1. D.S. развести флакон 5 мл раствора 0,25% новокаина. Вводить 100000 Ед 3 раза в день в/м.

2. Ребенку 6-12 мес.

         Rp :S. Glucosfe 10% - 200,0

1. S. Kalcii chloridi 4%-2,0
2. D.t.d. № 3
3. D.S. вводить вв капельно 5 капель в минуту

3 .Ребенку 5 лет

    Rp : Сaps. Linex

Dtd № 20 in cap

1. S. По 20,0 мл вв х 2 раза в день в течение 1 м-ц (5 кап в 1мин)

 ЗАДАНИЕ №5 - Дифференциальный диагноз:

1. С соматическими заболеваниями (пневмонии, гастрит, неспецифический язвенный колит).
2. Гинекологических заболеваний (аднексит, сальпенгит, апоплексии яичника,  перекрут кисты яичника)
3. Урологических заболеваний (цистит, уретрит, пиелонефрит, камни верхних мочевых путей сопровождаются с почечной коликой).
4. Инфекционных заболеваний (инфекционный гепатит, энтероколит, ОРВИ с абдоминальным синдромом)
5. Хирургические заболевания (язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки с перфорацией или пенетрацией язвы, аппендицит, кишечная непроходимость).

6. ТЕСТЫ
7. Во время операции по поводу аппендикулярного перитонита случайно обнаружен неизмененный Меккелев дивертикул. Рациональное действие хирурга включает

7. Ситуационные задачи

8. ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ.
9. Анатомо-физиологические особенности червеобразного отростка, дивертикулов, кишечника).
10. Определение понятия перитонита.
11. Этиология и патогенез перитонитов.
12. Классификация перитонитов.
13. Клиническая картина первичных перитонитов.
14. Клиническая картина вторичных перитонитов.
15. Методы обследования больных с перитонитом
16. Лабораторные методы исследования.
17. Дифференциальная диагностика перитонитов.
18. Принципы лечения перитонитов.

1. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
2. Анатомо-физиологические особенности червеобразного отростка, дивертикулов, кишечника).
3. Определение понятия перитонита.
4. Этиология и патогенез перитонитов.
5. Классификация перитонитов.
6. Клиническая картина первичных перитонитов.
7. Клиническая картина вторичных перитонитов.
8. Методы обследования больных с перитонитом
9. Лабораторные методы исследования.
10. Дифференциальная диагностика перитонитов.
11. Принципы лечения перитонитов. {/spoilers}